Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Definición y Clasificación Clínica
Hipertensión Gestacional:
Elevación de PA ≥ 140/90 mmHg por primera vez después de la semana 20, con ausencia de proteinuria.
Preeclampsia:
PA ≥ 140/90 mmHg después de la semana 20, acompañada de proteinuria:
Diagnóstico válido sin proteinuria si hay hipertensión + condición adversa clínica/laboratorial.
Preeclampsia con Datos de Severidad:
PA ≥ 160/110 mmHg o preeclampsia que cursa con daño a órgano blanco (falla renal, EAP, afección hepática).
Eclampsia:
Complicación caracterizada por convulsiones inexplicables y síntomas neurológicos (puede aparecer hasta el 10º día posparto).
Hipertensión Crónica:
Presente antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestación.
Hipertensión Crónica con Preeclampsia Sobreagregada:
Mujer con HT preexistente que desarrolla proteinuria de nueva aparición (≥ 300 mg/24h), resistencia a 3 antihipertensivos o condiciones severas.
Epidemiología y Riesgos
Morbimortalidad:
Complicación médica más común (afecta al 10% de embarazos).
En Latinoamérica, responsable del 25.7% de muertes maternas.
Factores de Riesgo Principales:
Fisiopatología y Clínica
Cefalea severa o persistente, alteraciones visuales (fosfenos, ceguera cortical, visión borrosa).
Náusea, vómito y dolor epigástrico / hipocondrio derecho (isquemia o distensión de cápsula hepática).
Complicaciones Severas:
Glasgow < 13, isquemia miocárdica, EAP, desprendimiento retina, daño renal agudo con diálisis y ruptura hepática.
Diagnóstico, Laboratorios e Imagen
Tamizaje Clínico Temprano:
Medición del índice de pulsatilidad de arterias uterinas (USG Doppler). Evaluado idealmente entre semana 11 a 13.6.
• Tira Reactiva: Hallazgo de 1+ (equivale a 30-100 mg/dL) requiere forzosamente confirmación.
• Estándar de Oro: Recolección de orina de 24 horas ≥ 300 mg/24 h.
Marcadores de Severidad / HELLP:
• Plaquetas < 100,000/mm³ (< 50,000 es complicación severa).
• Creatinina sérica > 1.1 mg/dL (o el doble de la basal).
• Transaminasas (AST/ALT) o DHL elevadas.
Imagen Obstétrica:
USG indispensable para evaluar RCIU y líquido amniótico.
Flujometría Doppler de arteria umbilical: Seguimiento de fetos con RCIU (valor limitado después de las 36 semanas).
Tratamiento Farmacológico, Profilaxis y Metas
Prevención Primaria Farmacológica:
Dosis bajas (80 a 150 mg/día) de administración nocturna.
Iniciar antes de semana 16 exclusivamente en alto riesgo o tamizaje positivo.
Suspender a la semana 36 para evitar alteraciones de coagulación en el RN.
Únicamente si hay ingesta dietética baja confirmada (≤ 600 mg/día).
NO se recomienda restricción calórica en obesidad por alto riesgo de cetosis fetal.
Manejo Antihipertensivo:
Iniciar cuando la PA Diastólica sea de forma persistente > 90 mmHg.
Alfametildopa (250-500 mg c/8h; máximo 2 g/día) por su amplio margen de seguridad.
Precaución: Causa ligera elevación de transaminasas, lo cual puede confundirse con HELLP.
• Bloqueadores canales de calcio (Nifedipino 20-60 mg LP al día).
• Hidralazina (Dosis > 200 mg/día se asocian a lupus-like).
Metas Terapéuticas y Resolución:
En pacientes controladas, inducir el trabajo de parto entre las semanas 38 y 39.6.
Favoreciendo siempre la vía vaginal.
Complicaciones y Urgencia
Complicaciones:
Síndrome HELLP, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, eclampsia, falla cardiaca, isquemia cerebral, CID y óbito.
Hospitalización Urgente:
Hipertensión severa, dolor en epigastrio, hipocondrio derecho, náusea o vómito.
Internar de inmediato aun cuando no se haya demostrado de manera inmediata la proteinuria.
Envío a 2do Nivel:
Datos sugerentes de preeclampsia (TA > 140/90, alteraciones visuales, epigastralgia o tira reactiva positiva).
Vigilancia Fetal y Riesgo Pronóstico
Periodicidad y Vigilancia Fetal:
Perfil Biofísico y Riesgo Fetal:
La incidencia de restricción de crecimiento intrauterino se eleva dramáticamente a un 40% en madres con HTA crónica severa.
Un Perfil Biofísico de 0/10 predice altísima asfixia fetal con mortalidad de 600/1000 en la primera semana.
Principal indicador de nacimiento de urgencia de origen fetal.
Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)
"Se recomienda el uso de AAS a dosis bajas (80-150mg) administración nocturna, en pacientes de alto riesgo o con screening positivo para preeclampsia antes de la semana 16."
"Por su seguridad para el uso durante el embarazo, se recomienda la metildopa como medicamento de primera línea en el tratamiento de hipertensión gestacional."
"Se recomienda que en mujeres con hipertensión crónica y embarazo bien controladas el nacimiento sea considerado entre las 38 y 39+6 semanas de gestación, favoreciendo la vía vaginal."