Mucopolisacaridosis Tipo I en Edad Pediátrica
GPC-IMSS-338-10 | Actualización: 2017
Definición, Detección y Clasificación
Concepto Fundamental:
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Mucopolisacaridosis tipo I (MPS I): Enfermedad autosómica recesiva de depósito lisosomal producida por el déficit de la enzima α-L-iduronidasa, lo que genera incapacidad para degradar glucosaminoglucanos (GAG) y condiciona deterioro progresivo multisistémico.
Clasificación Fenotípica:
Espectro clínico basado en gravedad y afección del sistema nervioso central:
Síndrome de Hurler (Grave): Manifiesta desde los 2 meses de edad. Presenta afección neurológica grave.
Síndrome de Hurler-Scheie (Intermedia): Manifiesta entre los 3 y 8 años.
Síndrome de Scheie (Atenuada): Manifiesta de forma tardía, sin afección del sistema nervioso central.
Epidemiología y Etiología
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Prevalencia estimada: Entre 0.69 y 3.8 por cada 100,000 nacidos vivos.
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Etiología: Mutación en el gen IDUA localizado en el cromosoma 4 (4p16.3).
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Factores de riesgo principales: Consanguinidad, endogamia y antecedente heredofamiliar de un hermano con diagnóstico confirmado de MPS I.
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Genética: Las mutaciones "nonsense" generan un fenotipo grave (Hurler), mientras que las mutaciones "missense" suelen presentar un fenotipo atenuado.
Fisiopatología
La enzima α-L-iduronidasa cataliza la hidrólisis de los residuos terminales del dermatán sulfato y heparán sulfato.
Su deficiencia produce acumulación intralisosomal progresiva de estos glucosaminoglucanos en múltiples órganos y tejidos (macrófagos, sistema conectivo, sistema nervioso central), induciendo daño celular, inflamación y falla mecánica articular, ósea y cardiopulmonar.
Manifestaciones Clínicas
Signos y síntomas clásicos (Hurler):
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Inicia a los 2 meses con retraso psicomotor.
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Facies tosca (hurleriana).
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Opacidad corneal (diferencial clave con MPS II Hunter).
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Macroglosia, rigidez articular progresiva, hepatoesplenomegalia y hernias umbilicales/inguinales.
Signos en espectro atenuado (Hurler-Scheie):
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Cursa con disostosis múltiple, opacidad corneal, hipoacusia, valvulopatía cardíaca y talla baja.
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Inteligencia habitualmente conservada.
Diagnóstico Integral (Clínico, Labs e Imagen)
Diagnóstico Clínico e Imagen:
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Clínico: Sospecha ante lactante con fascies tosca, infecciones recurrentes respiratorias/oído, hernia umbilical, limitación de movimientos y giba dorsal baja.
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Imagen Inicial: Radiografía de serie ósea para documentar disostosis múltiple (incluye radiografías de cráneo, tórax, columna y extremidades).
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Ecocardiograma MB y Doppler color para evaluar valvulopatías o cardiomiopatía.
Laboratorios y Confirmación:
Inicial/Escrutinio: Determinación de excreción de glucosaminoglucanos urinarios (heparán y dermatán sulfato). Es inespecífico y puede dar falsos negativos.
Estándar de Oro: Cuantificación de actividad enzimática baja o nula de α-L-iduronidasa en leucocitos o fibroblastos (actividad < 10% es sugestiva, 1% a 2% es certeza).
Confirmación definitiva: Estudio genético molecular del gen IDUA.
No se recomienda realizar pruebas de tamiz neonatal universal por su baja incidencia.
Tratamiento y Manejo
Tratamiento Farmacológico (1ra Línea):
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Terapia de Reemplazo Enzimático (TRE): Infusión intravenosa de Laronidasa (enzima recombinante). Dosis: 0.58 mg/kg (100 UI/kg) semanalmente.
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Metas: Disminución de hepatoesplenomegalia y excreción sostenida de GAGs urinarios; estabilización de la función pulmonar y reducción de apneas del sueño.
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Premedicación con antipiréticos y antihistamínicos 60 minutos antes. En fenotipo Hurler, iniciar a velocidad de 2 UI/kg/h por alto riesgo de anafilaxia.
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Indicada en fenotipos atenuados o como terapia pre-trasplante en fenotipos graves.
Quirúrgico y No Farmacológico:
Trasplante de Células Hematopoyéticas (TCH): Tratamiento curativo del Sistema Nervioso Central exclusivo para la variante grave (Hurler). Debe realizarse antes de los 2 años de edad y con coeficiente intelectual > 70.
Ortopédico: Instrumentación indicada si cifosis > 70°, escoliosis > 50° o compresión medular.
Otorrinolaringológico: Adenoamigdalectomía o traqueostomía en caso de obstrucción grave de vía aérea.
No farmacológico: Rehabilitación física articular y respiratoria, hidroterapia, uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP/BiPAP) para el manejo del SAHOS.
Complicaciones y Referencia:
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Respiratorias: Neumopatía restrictiva por disostosis torácica, SAHOS grave, cor pulmonale.
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Terapéuticas: Reacción anafiláctica mediada por IgE durante las infusiones de laronidasa.
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Criterios de Referencia a Tercer Nivel: Todo paciente con diagnóstico confirmado o sospecha alta; reacción adversa grave a la Laronidasa (anafilaxia, hipotensión, choque); falta de respuesta al tratamiento evidenciada por progresión del tamaño hepático o deterioro neurológico.
Seguimiento y Pronóstico
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Evaluación Multidisciplinaria: Citas programadas anuales por Cardiología, Neumología, Neuropsicología, Ortopedia y Otorrinolaringología.
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Monitoreo Neuropsicológico: Clave para el pronóstico y la decisión de trasplante.
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Se utiliza la escala de desarrollo Battelle en niños < 2.5 años y escala WPPSI en > 2.5 años.
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Un Coeficiente Intelectual o de Desarrollo (CI/CD) ≤ 70 contraindica el TCH.
Criterios de suspensión de TRE:
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Reacción anafiláctica incontrolable.
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Comorbilidad que ponga en peligro la vida a corto plazo.
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Embarazo.
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Esperanza de vida < 6 meses.
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Deterioro cognitivo progresivo y severo grave.
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Falta de apego a las infusiones (< 90% de asistencia).
Perlas GPC
"El diagnóstico definitivo de MPS I se realiza al encontrar actividad baja de la α-L-iduronidasa en fibroblastos o leucocitos."
"La dosis aprobada de laronidasa y que se usa actualmente es de 0.58 mg/kg/cada semana o 100 UI/kg/cada semana."
"Pacientes con MPS I fenotipo Hurler que fueron evaluados por el comité de trasplantes y que van a recibir TCH deberán recibir Terapia de Reemplazo Enzimático antes del trasplante."