Nutrición Parenteral y Enteral en Estado Crítico
GPC-IMSS-818-17 | Actualización: 2017
Definiciones Clave y Tamizaje
Conceptos Base:
•
Paciente agudo crítico: Alteración de 1 o más órganos con pérdida de autorregulación, requiere apoyo artificial y es potencialmente recuperable.
•
Terapia nutricional: Aporte de macro y micronutrientes vía enteral (dispositivo) o parenteral (catéter venoso central).
Escalas de Tamizaje (Primeras 48h):
NRS 2002: Herramienta clínica recomendada inicial.
NUTRIC Score Modificado: Un puntaje > 5 identifica alto riesgo nutricional que urge de intervención temprana.
Impacto y Respuesta al Estrés
Catabolismo y Trofismo:
›
Pronóstico Real: La cantidad de masa magra conservada es el verdadero factor que disminuye la mortalidad (no el IMC elevado per se).
›
Pérdida Crítica: Del 10% al 25% de proteínas corporales en los primeros 10 días.
-
Vía Enteral Temprana: Favorece motilidad, evita apoptosis, estimula IgA e interrumpe la translocación bacteriana.
Clínica de Intolerancia
Intolerancia inicial: Retraso en el vaciamiento manifestado como náusea, vómito y regurgitación progresiva.
Regla Clínica: La presencia de flatos o ruidos peristálticos audibles NO son un requisito para iniciar de forma temprana la vía enteral.
Abordaje Diagnóstico y Requerimientos
Laboratorios y Errores Comunes:
•
Albúmina, prealbúmina y transferrina: Son reactantes de fase aguda negativos bajo estrés inflamatorio. NO deben utilizarse para evaluar estado nutricional primario.
•
Fósforo (Vigilancia estricta): Evitar hipofosfatemia severa (< 1.5 mg/dL), causante de parálisis y disfunción diafragmática en el destete ventilatorio.
Determinación de Energía:
Calorimetría Indirecta: Estándar de oro global para determinar requerimientos energéticos reales.
Fórmulas Predictivas: Emplear dependientes del peso usual aportando 25 a 30 kcal/kg/día.
Inestables: Ecuaciones de Penn State, Ireton-Jones o Faisey (ajustan por ventilador y temperatura).
Metas Terapéuticas, Vías y Adyuvantes
Vía Enteral y Energía:
•
NE Temprana: Abordaje ideal en las primeras 24 a 48 horas.
•
Sonda Pospilórica: Indicada ante gastroparesia o alto riesgo de broncoaspiración.
•
Calorías: Iniciar bajo (33-66%). Agudo catabólico: 20-25 kcal/kg/día. Recuperación anabólica: 25-30 kcal/kg/día.
Proteínas y Vía Parenteral (NP):
Proteínas: Base mandatoria 1.2 a 2.0 g/kg/día.
Aumenta hasta 2.5 g/kg/día en TRRC o cirrosis (NO restringir).
Aumenta hasta 2.5 g/kg/día en TRRC o cirrosis (NO restringir).
Parenteral (NP): Si hay bajo riesgo (NUTRIC ≤ 5) sin vía digestiva, esperar 5 a 7 días antes de iniciar.
Destete NP: Suspender solo cuando la vía enteral tolere > 60% de requerimientos.
Adyuvantes y Pancreatitis:
-
Glutamina (0.2-0.4 g/kg): Exclusiva en quemaduras, trauma o pancreatitis. Contraindicada en falla renal, hepática o choque sistémico.
-
Metas de Glucosa: Control permisivo seguro entre 140 y 180 mg/dL.
•
Pancreatitis Aguda: Se ELIMINA el ayuno histórico. Usar enteral profiláctica con fórmula polimérica estándar para evitar traslocación.
Complicaciones
Broncoaspiración: De microcontenido estomacal causante de neumonía intrahospitalaria por pérdida de reflejos en sedación.
Soporte prolongado: Gastrostomía o Yeyunostomía percutánea si el soporte se extenderá > 4 semanas.
Tolerancia y Seguimiento Clínico
Retención Gástrica:
›
La tolerancia enteral es la constante vital más importante.
›
No debe retrasarse o suspenderse el volumen enteral si el residuo gástrico es < 500 mL.
Manejo de la Diarrea:
•
NO suspender agresivamente la nutrición enteral ante diarrea.
-
Optimizar el ritmo de infusión.
-
Investigar la etiología subyacente y ajustar el soporte simultáneo.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Esperar 5 a 7 días para el inicio de nutrición parenteral en bajo riesgo (NUTRIC <= 5) que no puedan recibir vía oral o enteral."
"Se recomienda el uso de una fórmula polimérica estándar al iniciar la nutrición enteral en el paciente con pancreatitis aguda severa."
"Para reducir el riesgo de aspiración o neumonía asociada a ventilación... Elevando la cabecera entre 30 y 45 grados y lavados con Clorhexidina 2 veces al día."