Resumen GPC

Cuidados del Recién Nacido Prematuro Sano Hospitalizado

GPC-IMSS-362-18 | Actualización: 2018

Definición, Detección y Clasificación

Conceptos Generales:

• Recién nacido prematuro (RNP): Producto obtenido antes de la semana 37 de gestación o antes de los 259 días de vida después de la fecha de última menstruación.

› RNP Sano: Neonato prematuro que no tiene ninguna lesión ni padece enfermedad, con capacidad de realizar con normalidad todas las funciones de acuerdo a su edad gestacional.

Clasificación por edad gestacional:

Prematuros extremos: < 28 SDG.

Muy prematuros: Entre 28 y 32 SDG.

Prematuros moderados a tardíos: Entre 32 y 37 SDG.

Epidemiología y Riesgos

- Incidencia en México: En el IMSS, el 7.7% de todos los nacimientos (periodo 2007-2012) corresponden a prematuros.

Factores de riesgo específicos:

• Para el desarrollo de enfermedad ósea metabólica del prematuro (osteopenia) se asocian:

› Desnutrición materna (deficiencia de Vitamina D).

› Mal control prenatal (ausencia de consumo de ácido fólico).

› Uso de fármacos como furosemide, metilxantinas y esteroides.

Fisiopatología

Termorregulación: Los RNP son muy vulnerables a la hipotermia debido a inmadurez del control vasomotor, alta tasa metabólica y mayor relación superficie-masa corporal. Las pérdidas de calor ocurren por conducción (contacto directo), convección (corrientes de aire), evaporación (piel inmadura/vía respiratoria) y radiación (objetos distantes fríos).

Enfermedad Hemorrágica: Riesgo inminente por niveles deficientes de Vitamina K endógena.

Hemorragia intraventricular (HIV): Se origina por fragilidad de la red vascular en la matriz germinal subependimaria, afectando principalmente a los neonatos < 1500 g.

Manifestaciones Clínicas

Hipoglucemia neonatal:

Puede presentarse de forma asintomática. Los síntomas clásicos incluyen dificultad para alimentarse, irritabilidad, letargia, hipotonía, temblor, hipotermia, quejido, apnea y convulsiones.

Encefalopatía hiperbilirrubinémica aguda:

Letargia, irritabilidad, postura anormal, apneas. Su complicación crónica (Kernicterus) se manifiesta con parálisis cerebral, sordera y alteraciones visuales por depósito en el globo pálido.

Clínico y Laboratorios

Clínico:

- Monitorización basal: FR (40-60 rpm), FC (100-160 lpm), Saturación de O2 estricta entre 90-95% (evitar daño oxidativo), Temperatura axilar de 36.5-37.5 °C.

- Inspección: Evaluación visual en las primeras 48 horas; si hay ictericia, obliga toma de bilirrubinas.

Laboratorios:

• Glucemia: Se define hipoglucemia con valores < 47 mg/dl. No se recomienda tamizaje universal.

• Tamiz Metabólico: Idealmente entre los 3 y 5 días de vida, siempre antes de los 30 días.

Imagen y Pruebas Especiales de Tamizaje

Visual (Retinopatía)

Indicado de forma estricta a todos los RNP < 34 SDG y/o peso < 1750 g.

Neurológico (USG)

Obligatorio en todo RNP < 30 SDG, o entre 30 y 34 SDG si se asocian factores de riesgo (Ultrasonido transfontanelar).

Auditivo

Se debe realizar al cumplir las 34 SDG corregidas y antes de los 3 meses de vida (Emisiones Otoacústicas).

Cardiológico

Oximetría de pulso en pie y mano derecha. Anormal si SO2 < 90%, o está entre 90-95% con gradiente > 3% de diferencia entre ambos miembros tras pruebas seriadas.

Tratamiento y Manejo Clínico

Manejo no farmacológico:

• Termorregulación: Si < 1500 g, incubadora humidificada de doble pared. Al alcanzar 1600 g con estabilidad, transición a cuna abierta.

• Método Mamá Canguro: Iniciar contacto piel a piel en los primeros 60 minutos de vida en neonatos estables.

• Cuidado de piel/cordón: Evitar primer baño en las primeras 24 horas (conservar vérmix caseoso). Cordón seco o clorhexidina al 4% (proscritos yodo/alcohol).

• Nutrición Enteral: Meta de crecimiento de 15 g/kg/día. Iniciar con leche humana. Fortificador obligatorio en < 2000 g (suspender cuando rebasan 2000 g con crecimiento).

• Reflujo Fisiológico: Decúbito lateral derecho y elevación de cabecera a 30°, más espesamiento. No usar procinéticos rutinarios.

Tratamiento farmacológico:

Profilaxis Hemorrágica (Vitamina K IM): Si < 34 SDG administrar 0.5 mg; si > 34 SDG administrar 1 mg.

Osteopenia: Suplementar Vitamina D (400-1000 UI/día).

Hierro: Dosis 2 mg/kg/día; iniciar cuando tolere aportes ≥ 100 ml/kg/día para prevenir anemia.

Profilaxis Oftálmica: Puede retrasarse de forma segura hasta 4 horas posnacimiento.

Apnea: NO se recomienda el uso empírico/profiláctico de metilxantinas.

Transfusión (Eritrocitos): En RNP asintomáticos, exclusivamente si hematocrito < 20% (o Hb < 7 g/dl y reticulocitos < 100,000).

Complicaciones

Complicaciones graves:

• Enfermedad ósea metabólica (osteopenia), retinopatía del prematuro (ROP), hemorragia intraventricular severa, anemia de la prematurez, encefalopatía por hiperbilirrubinemia (Kernicterus) e infecciones nosocomiales.

Criterios de referencia:

- RNP con tamiz auditivo u oftalmológico anormal (intervención antes de los 6 meses). Tamiz cardiológico o neurológico alterado obliga a seguimiento inmediato por especialista.

Seguimiento, Egreso y Vacunas

Criterios Estrictos de Egreso:

› Alcance de un peso mínimo superior a 1800 g.

› Regulación térmica en cuna bacinete por al menos 24 horas.

› Capacidad de succión/deglución coordinada ≥ 24 horas.

› Periodo libre de apneas de 5 a 7 días sin metilxantinas.

Crecimiento y Vacunas:

• Crecimiento: Uso de curvas de Fenton para prematuros, logrando velocidades ponderales de 15 g/kg/día.

• Hepatitis B: Se administra al nacimiento universalmente.

• BCG: Debe ser retrasada hasta que el RNP alcance un umbral mínimo de 2000 g o supere las 34 SDG.

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"Se recomienda alimentar con leche humana fortificada a los RNP con peso menor de 2000 gr y suspender al alcanzar dicho peso siempre que mantenga un crecimiento adecuado."

"Se considera hipoglucemia cuando se tienen valores < 47 mg/dl de glucosa en sangre, a cualquier edad extrauterina, aun sin presencia de síntomas."

"Se recomienda que el tiempo de administración de la profilaxis oftálmica se puede retrasar hasta por 4 horas."