Diagnóstico y Tratamiento de Rinitis Alérgica
Definición y Sistemas de Clasificación
Rinitis Alérgica:
Reacción inflamatoria mediada por la inmunoglobulina E (IgE), con grados variables de inflamación nasal, generada por una respuesta de hipersensibilidad tipo I a un alérgeno inhalado.
Dimensiones de Clasificación:
Temporalidad:
Estacional, perenne o episódica.
Frecuencia:
Intermitente, persistente o episódica.
Severidad:
Leve, moderada o severa.
Epidemiología y Factores de Riesgo
Factores de Riesgo Clave:
- Historia familiar de atopia.
- Sexo masculino y ser primogénito.
- Uso temprano de antibióticos.
- Madre fumadora (1er año de vida).
- IgE sérica > 100 UI/mL antes de los 6 años.
Fisiopatología Anatómica
Mecanismo Inmunitario:
La IgE se une a receptores en mastocitos, eosinófilos y basófilos. El reconocimiento del antígeno induce la liberación local de citocinas y mediadores proinflamatorios.
Blanco Anatómico:
Cornete inferior. Es el punto de depósito inicial de alérgenos. Su alta reactividad resulta en hipertrofia y obstrucción severa del flujo aéreo nasal.
Manifestaciones y Estigmas Alérgicos
Cuadro Clásico y Exploración:
Síntomas: Congestión, rinorrea hialina, estornudos (matutinos/salva), prurito nasal/ocular, hiperemia, descarga retronasal (carraspera).
Mucosa nasal: Cornetes con coloración rosa pálida o azulada.
Estigmas Faciales:
- "Ojeras alérgicas" (oscurecimiento de párpados inferiores).
- "Saludo alérgico" (frotamiento nasal ascendente).
- Surco o línea nasal transversa.
Datos Atípicos:
Epistaxis, rinorrea/taponamiento unilateral, anosmia. Obligan a descartar causas estructurales o neoplasias.
Diagnóstico Clínico, Laboratorios y Restricciones de Imagen
Evaluación Clínica:
Es la piedra angular. La integración de la historia clínica autoriza el tratamiento empírico sin estudios iniciales.
Cuestionario SFAR:
(Score for Allergic Rhinitis). Un puntaje > 7 valida una alta probabilidad diagnóstica.
Laboratorios (Prick / IgE):
Pruebas cutáneas (Prick test) o IgE específica se reservan ESTRICTAMENTE para:
- Falla al tratamiento empírico.
- Dudas diagnósticas severas.
- Necesidad de identificar antígeno para terapia desensibilizante.
Nota: Las pruebas cutáneas son más sensibles y menos costosas.
Imagenología:
Radiología Innecesaria:
NO se recomienda el uso rutinario de estudios de imagen para el abordaje inicial.
Tomografía Computarizada (TC):
Exclusiva para descartar complicaciones o diagnósticos diferenciales (poliposis nasal, sinusitis crónica o tumores).
Manejo Farmacológico (Algoritmo ENARM) y Quirúrgico
Primera Línea (Diferenciada):
Síntomas Leves / Prurito:
Predominio de prurito y estornudos: Antihistamínicos orales de 2da generación (levocetirizina, desloratadina).
Moderados-Severos / Congestión:
Afectan la calidad de vida: Esteroides nasales (fluticasona, mometasona). Son superiores a la terapia oral.
Restricciones y Combinados:
Regla del Montelukast
NO es de primera línea. Su uso se limita a pacientes con rinitis alérgica combinada con asma no controlada.
Falla Terapéutica:
Indicar terapia farmacológica combinada: Esteroide nasal + Antihistamínico intranasal.
Ambiental y Quirúrgico:
Manejo Ambiental:
Uso de acaricidas tópicos en el hogar (intervención de mayor eficacia en rinitis perenne).
Tratamiento Quirúrgico:
Turbinoplastía (reducción de cornetes inferiores) si hay obstrucción anatómica irreversible con manejo intensivo.
Complicaciones y Derivación
Complicaciones:
- Asma persistente.
- Otitis media recurrente.
- Sinusitis y pólipos nasales.
- Síndrome de apnea del sueño (SAHOS).
Alergología / ORL:
Derivar por falla clínica, complicaciones anatómicas, requerimiento de esteroides sistémicos o inicio de inmunoterapia.
Seguimiento e Inmunoterapia
Seguimiento Clínico:
Todo paciente sometido a un abordaje inicial empírico con esteroide nasal o manejo sintomático requiere de una revaloración estandarizada en un periodo de:
2 a 4 semanas
Pronóstico e Inmunoterapia:
La rinitis alérgica es incurable médicamente de base; la intervención temprana con esteroide nasal mejora permanentemente los síntomas.
La Inmunoterapia prolongada (3 a 5 años) es la ÚNICA conducta terapéutica validada capaz de interrumpir la progresión atópica (remisión post-cese).
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se debe realizar prueba especifica de IgE (cutánea o sérica) en pacientes que NO respondan al tratamiento empírico."
"Recomendar esteroides nasales en pacientes con Rinitis Alérgica cuyos síntomas afecten su calidad de vida."
"No recomendar antagonistas de leucotrieno como primera línea en el tratamiento de Rinitis Alérgica."
"No se debe iniciar inmunoterapia en pacientes con asma severa, inestable o no controlada."