Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Definición y Clasificación KDIGO
Criterio Diagnóstico:
TFG < 60 mL/min/1.73 m2, o marcadores de daño renal, o ambas, persistentes por al menos 3 meses.
Marcadores de daño:
Albuminuria (excreción > 30 mg/24 h o cociente > 30 mg/g), anormalidades en sedimento, tubulares, de imagen o historia de trasplante renal.
Categorías KDIGO:
Por TFG (mL/min/1.73 m2):
G1 (≥ 90), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29) y G5 (< 15).
Por Albuminuria (mg/g):
A1 (< 30), A2 (30-300) y A3 (> 300).
Epidemiología y Factores de Riesgo
Epidemiología Nacional:
Incidencia de 467 casos/millón (la mayor reportada internacionalmente). 3ra causa de mortalidad.
Principal causa: Diabetes Mellitus tipo 2 (59%), seguida de HAS.
Factores Modificables Aceleradores:
Tabaquismo, obesidad, hipertensión, proteinuria, dislipidemia, anemia, uso crónico de AINEs y bicarbonato sérico bajo.
Fisiopatología
Daño Subyacente:
Pérdida progresiva de nefronas por daño tóxico o isquémico. En estadios iniciales (nefropatía diabética), ocurre hipertrofia e hiperfiltración que perpetúan el daño.
Anemia Renal:
Secundaria a producción inadecuada de eritropoyetina endógena. Exacerbada por estado inflamatorio, toxinas, déficit de hierro, acortamiento de vida media de eritrocitos y aumento de hepcidina.
Clínica, Escrutinio y Gabinete
Presentación y Tamizaje:
Silente en estadios tempranos y a menudo subdiagnosticada. En etapas avanzadas: hematuria, sobrecarga (edema, HAS refractaria), sx urémico y anemia.
Estrategia de Tamizaje:
NO se realiza en población abierta. Criba anual a pacientes > 50 años con HAS o Diabetes.
Estudios de Laboratorio e Imagen:
Proteinuria (Estándar Inicial):
Cociente albúmina/creatinina en orina al azar (mayor sensibilidad que tiras).
Estudio Inicial de Elección:
Ultrasonido Renal. Diferencia daño agudo vs crónico (riñones < 10 cm, adelgazamiento cortical, incremento de ecogenicidad). Preferido para excluir uropatía obstructiva.
Cálculo de Tasa de Filtrado Glomerular (TFG)
Creatinina Aislada:
No se debe utilizar la creatinina sérica como única prueba para evaluar TFG. Se recomienda obligatoriamente el uso de ecuaciones predictivas.
Ecuaciones Predictivas de Elección:
MDRD:
De elección por mayor precisión en adultos con diabetes, estadios avanzados (G3-G5) y en > 60 años.
CKD-EPI:
De elección y mayor precisión en pacientes jóvenes (< 60 años) y estadios tempranos (G1-G2).
Tratamiento, Dietética y Metas Farmacológicas
Manejo Dietético:
Proteínas:
Ingesta de 0.8 g/kg/dia (si TFG < 60 sin diálisis). Contraindicado bajar a < 0.6 g/kg/dia por riesgo de desnutrición.
Sodio y Calorías:
Restricción de sodio < 100 mEq/dia (< 2000 mg/dia) para potenciar antihipertensivos. Calorías > 35 kcal/kg/dia.
Nefroprotección y DM2:
Control Glucémico (HbA1c < 7%):
El uso de Inhibidores SGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina) reduce significativamente la progresión.
Nefroprotección (IECA/ARA-II):
1ra línea para control TA. Contraindicada terapia dual (ausencia de beneficios, más efectos adversos).
Meta TA: < 140/90 (< 130/80 si albuminuria > 300).
Manejo de Anemia y Lípidos:
Anemia (Hb < 13 hombres / < 12 mujeres):
1ra Línea: Hierro IV si TSAT < 30% y Ferritina < 500 ng/mL.
2da Línea (ESA): Vía SC. Meta: Evitar Hb > 11.5 g/dL por mortalidad CV.
Dislipidemia (Estatinas):
Uso a dosis estándar (Atorva 20mg). Evitar fibratos de rutina por riesgo de miopatía.
Referencia a Nefrología
Criterios Mayores (2do/3er nivel):
- TFG < 30 (G4 y G5).
- Caída abrupta (TFG > 5 ml/año o > 25% en 1 mes).
- Cociente A/C > 300 mg/g + hematuria.
- HAS refractaria (3 fármacos, uno diurético).
- K+ > 5.5 mEq/L (sin diurético ahorrador).
*Excepción: paciente > 80 años sin progresión.
Seguimiento Clínico y Pronóstico
Periodicidad de Exámenes:
- Hb en G3: Evaluar al menos 1 vez al año.
- Hb en G4/G5: 2 veces/año o cada 3 meses si están en diálisis.
- Tamizaje en riesgo: Cada 1 a 2 años (Anual si DM2 o HAS).
Cuadrícula Pronóstica:
El riesgo de mortalidad global/CV y de diálisis se categoriza cruzando las categorías de TFG (G1-G5) con la albuminuria (A1-A3).
Pacientes con TFG baja y albuminuria grave (A3) se ubican en el riesgo más alto.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se sugiere administrar IECA o ARA-II en pacientes con Diabetes tipo 2 y normoalbuminuria para reducir el riesgo de desarrollo de microalbuminuria."
"Se recomienda iniciar tratamiento con estatinas en pacientes con TFG < 60; o en > 60 si tienen 50 años o más o factores de riesgo cardiovascular."
"Se recomienda la administración SC de eritropoyetina porque presenta menor cantidad de eventos adversos y requiere una dosis menor para alcanzar los niveles."