Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad Mórbida en la Población Adolescente
Clave: IMSS-050-08 | Actualización: 2018
Definición, Detección y Clasificación
Obesidad mórbida en el adolescente:
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Condición definida por un IMC ≥ 35 kg/m² asociado a una o más comorbilidades.
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Un IMC ≥ 40 kg/m² con o sin comorbilidades.
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O un IMC por arriba del percentil 99.
Clasificación de sobrepeso y obesidad:
Calculada según el IMC ajustado para edad y sexo utilizando las tablas de la OMS.
Se considera sobrepeso a partir del percentil 85.
Se considera obesidad a partir del percentil 95.
Epidemiología y Etiología
Prevalencia en México (ENSANUT 2016): La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad en la población adolescente (12 a 19 años) es de 36.3%.
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Distribución por sexo: La prevalencia de sobrepeso y obesidad combinada es mayor en mujeres (39.2%) en comparación con los hombres (33.5%).
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Factores de Riesgo / Comorbilidades asociadas: Las alteraciones de mayor riesgo relativo (RR > 3) asociadas incluyen Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad vesicular, resistencia a la insulina y esteatosis hepática no alcohólica.
Diagnóstico Integral (Clínico, Laboratorio e Imagen)
Clínico:
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Evaluación estandarizada del desarrollo y madurez sexual utilizando la escala de Tanner para evaluar el volumen testicular y mamario.
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Valoración de la edad ósea mediante el método de TW2 o Greulich-Pyle en caso de duda clínica.
Laboratorios:
Evaluación preoperatoria metabólica: Incluye glucosa en ayuno, HbA1c, pruebas de función hepática (PFH), perfil de lípidos y perfil tiroideo.
Si se documenta glucosa en ayuno ≥ 100 mg/dL, se requiere curva de tolerancia a la glucosa.
En adolescentes femeninas con irregularidades menstruales o hirsutismo, se solicita perfil hormonal ginecológico y androgénico.
Imagen:
Ultrasonido abdominal: Indicado en pacientes con elevación de PFH de 2 a 3 veces el límite superior de referencia, para descartar hipertensión portal o cirrosis.
Ultrasonido pélvico: Ante sospecha de Síndrome de Ovario Poliquístico.
Densitometría mineral ósea basal para identificar alteraciones metabólicas óseas preexistentes.
Tratamiento, Manejo y Opciones Quirúrgicas
Manejo No Farmacológico y Metas:
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Preparación nutricional: Indicar dieta para lograr una pérdida de peso de 5 a 10% previa al evento quirúrgico para disminuir el riesgo transoperatorio.
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Programa de seguimiento estricto: Todo candidato debe someterse a evaluación médica multidisciplinaria por al menos 6 meses demostrando fracaso terapéutico al tratamiento conservador.
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Metas preoperatorias (Diabéticos): Idealmente mantener HbA1c ≤ 7%, glucosa en ayuno ≤ 110 mg/dL y glucosa postprandial (2 horas) ≤ 140 mg/dL.
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Aporte Proteico: En el postoperatorio de bypass gástrico, mantener un consumo de proteínas de 60 a 80 g/día para evitar el desgaste muscular.
Criterios Quirúrgicos:
Indicaciones absolutas:
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Adolescentes con Tanner IV a V (madurez esquelética confirmada).
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Compromiso formal de evitar el embarazo durante al menos 1 año posterior a la cirugía.
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Red de apoyo familiar confirmada e integridad cognitiva para el apego al manejo postquirúrgico.
Contraindicaciones:
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Tanner < III o falta de madurez esquelética.
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Embarazo, falta de red de apoyo.
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Trastornos de la conducta alimentaria (bulimia/anorexia) activos.
Opciones Terapéuticas:
Bypass Gástrico en Y de Roux (Mixto): Considerado el estándar de oro por proveer mayor pérdida de peso y resolución de comorbilidades. Requiere suplementación meticulosa y de por vida de micronutrientes.
Gastrectomía en Manga (Restrictivo): Ofrece la mayor reducción del apetito debido a la resección del fondo gástrico, sitio de producción de la grelina.
Complicaciones
Complicaciones Tempranas y Sistémicas:
Complicaciones Neurológicas: La presencia de vómito persistente postquirúrgico aumenta el riesgo inmediato de deficiencia aguda de Tiamina (Vitamina B1), lo que ocasiona Encefalopatía de Wernicke.
Eventos Tromboembólicos: El riesgo aumenta drásticamente en adolescentes femeninas bajo terapia estrogénica; se exige la suspensión de los estrógenos 1 mes antes de la intervención.
Complicaciones Tardías y Nutricionales:
Complicaciones quirúrgicas tardías: Obstrucción intestinal, hernia de la pared abdominal (1.1%), úlceras o hernias internas (especialmente en Bypass, con hasta 20.2%).
Deficiencias Nutricionales (Bypass): Riesgo persistente de anemia por falta de hierro, deficiencia de Vitamina B12 y alteración del metabolismo óseo por malabsorción de Calcio y Vitamina D.
Seguimiento y Pronóstico
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Reinicio de la Vía Oral: Debe instalarse un programa de líquidos claros dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio.
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Evaluación Seriada Nutricional: Tras el primer año de la cirugía, los estudios sanguíneos que incluyen biometría hemática, pruebas de función hepática, perfil lipídico, niveles de B12 y pruebas de la cinética de hierro deben solicitarse cada 6 meses a 1 año.
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Vigilancia Postoperatoria: Continuará un control clínico riguroso durante al menos 5 años posteriores al evento quirúrgico bajo la custodia de un equipo multidisciplinario para asegurar el control de la pérdida de peso y comorbilidades.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Realizar la evaluación por lo menos 6 meses previos a la programación quirúrgica por el grupo interdisciplinario y continuar con vigilancia periódica por los servicios implicados en el manejo."
"En aquellos pacientes que presentan síntomas neurológicos sugestivos de deficiencia de tiamina (encefalopatía de Wernicke y neuropatía periférica) debe administrase suplementación parenteral con tiamina 100 mg/día durante 7 a 14 días..."
"El citrato de calcio más vitamina D es la preparación más recomendable al ser más soluble que el carbonato de calcio en ausencia o disminución de la producción de ácido gástrico, como se observa en pacientes bypass gástrico."