Resumen GPC

Diagnóstico y Tratamiento de Hemofilia Hereditaria

Abordaje clínico, diagnóstico y terapéutico en menores de 16 años.

Clave: IMSS-141-18 | Actualización: 2018

Definición, Detección y Clasificación

Conceptos Base:

• Hemofilia: Enfermedad hemorrágica hereditaria monogénica, recesiva ligada al cromosoma X, caracterizada por la deficiencia del Factor VIII (Hemofilia A) o del Factor IX (Hemofilia B).

› Articulación diana (blanco): Aquella que presenta 3 o más hemorragias articulares espontáneas en un periodo de 6 meses consecutivos.

Clasificación de gravedad:

Se basa estrictamente en el nivel de actividad plasmática del factor deficiente, independientemente del fenotipo clínico:

Grave: < 1% (< 0.01 UI/mL).

Moderada: 1% a < 5% (0.01 a < 0.05 UI/mL).

Leve: > 5% a 40% (0.05 a 0.40 UI/mL).

Epidemiología y Etiología

• Las formas graves representan el 40% o más de todos los casos sintomáticos.

Factores de riesgo:

› Principal: Antecedente heredofamiliar materno.

› Durante el nacimiento, el riesgo de hemorragia se exacerba si existe manejo inadecuado del parto, uso rutinario de inyección intramuscular de vitamina K o venopunción repetida.

Anatomía y Fisiopatología

El defecto molecular compromete la vía intrínseca de la coagulación.

El tropismo anatómico del sangrado afecta los tejidos profundos, siendo los sitios clásicos el sistema musculoesquelético: grandes articulaciones (rodillas, tobillos, codos, cadera, hombros) y músculos profundos como el iliopsoas.

Manifestaciones Clínicas

Presentación por Edad:

• Recién nacidos: Predomina el sangrado provocado por trauma obstétrico o intervenciones médicas (cefalohematoma, sangrado post-venopunción).

• Lactantes (6 a 12 meses): El inicio clásico coincide con el gateo y la bipedestación. Se presentan equimosis desproporcionadas, hemartrosis de aparición súbita y gingivorragia al inicio de la dentición.

Eventos Hemorrágicos Clave:

Hemorragia articular aguda: Sensación de "aura" (cosquilleo articular previo al dolor), seguido de dolor severo, calor local, aumento de volumen y limitación a la movilidad.

Sangrado de SNC: Complicación letal. Ocurre mayormente en los primeros 2 años de vida con un pico máximo a los 4 meses.

Diagnóstico Integral (Clínico, Laboratorio e Imagen)

Clínico y Tamizaje:

• Clínico: Paciente pediátrico masculino con hematomas o hemartrosis espontáneas o ante trauma mínimo.

•

Tamizaje (Laboratorio): TTPa prolongado, con TP, TT y recuento plaquetario normales.
- Si corrige con plasma fresco, indica deficiencia de factor.
- Si no corrige, sugiere inhibidores.

Pruebas Específicas:

Específico: Medición de actividad de FVIII o FIX mediante prueba de 1 etapa. El método cromogénico es de elección (más específico) en Hemofilia A leve dudosa o en pacientes tratados con factor VIII recombinante modificado.

Nota en neonatos: La sangre debe extraerse del cordón umbilical. El Factor IX tiene una actividad fisiológica 50% menor al nacer, por lo que una determinación sugestiva de Hemofilia B leve obliga a repetir el nivel a los 6 a 12 meses antes de establecer el diagnóstico definitivo.

Imagenología:

Ultrasonido: Para documentar hematomas de tejidos blandos y derrames articulares agudos.

Resonancia Magnética: Estándar de oro para evaluar cambios osteocondrales tempranos.

Radiografía simple: Evaluada con la escala de Pettersson, útil para tamizaje de daño crónico anual en mayores de 8 años.

Tratamiento, Profilaxis y Metas Terapéuticas

Manejo Agudo y Metas:

•

Manejo no farmacológico: Estrategia RICE (Reposo, Hielo sin contacto directo, Compresión elástica y Elevación). Evitar estrictamente inyecciones IM, venodisección, AAS y AINEs comunes.

Metas Terapéuticas (Agudo):

- Hemartrosis/músculo: Elevar factor a 40% - 60% (Dosis FVIII: 20 - 30 UI/kg).

- SNC, cabeza, cuello, intraabdominal: Se trata INMEDIATAMENTE antes de imagen, elevando FVIII a 100% o FIX a 80%.

Primera Línea y Profilaxis:

Primera Línea: Concentrados de Factor de Coagulación (CFC) profilácticos o a demanda. Todo sangrado agudo debe tratarse en las primeras 2 horas.

Profilaxis Primaria: Prevención de daño en hemofilia grave. Se usa el protocolo canadiense (escalonado) iniciando con 50 UI/kg 1 vez a la semana, aumentando progresivamente en caso de ocurrir hemartrosis.

Coadyuvantes y Cirugía:

Desmopresina (DDAVP):

Dosis de 0.3 µg/kg intravenosa. Útil únicamente en Hemofilia A leve/moderada.

Contraindicada en niños < 2 años (riesgo de hiponatremia y convulsiones) y no tiene utilidad en Hemofilia B.

Uso de ácido tranexámico para sangrado mucocutáneo.

Tratamiento Quirúrgico: Sinoviortesis (química o radiactiva) en casos de artropatía hemofílica con articulación blanco que no responde a profilaxis máxima secundaria.

Complicaciones Críticas y Referencia

Complicaciones Críticas:

Hemorragia Intracraneal (HIC): Máxima urgencia con 13.5% de mortalidad.

Hemorragia del músculo iliopsoas: Simula cuadro de apendicitis aguda. Error grave realizar abordaje quirúrgico sin cobertura.

Desarrollo de Inhibidores: Complicación inmunológica grave al tratamiento sustitutivo. Debe vigilarse realizando cribado cada 5 a 10 Días de Exposición (DE).

Criterios de Referencia:

Se deriva inmediatamente a 2do o 3er nivel ante toda sospecha inicial neonatal.

Dolor articular que limite la función.

Trauma craneoencefálico y hematuria no corregida.

Seguimiento y Pronóstico

› Seguimiento semestral o anual por equipo multidisciplinario. Monitorizar la tasa anual de hemorragias (ABR).

› Emplear la escala clínica HJHS (Hemophilia Joint Health Score) y la escala radiológica de Pettersson de forma periódica para documentar tempranamente la artropatía.

› El escrutinio para la presencia de inhibidores y la adherencia a la profilaxis dictan el éxito del pronóstico funcional articular.

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"Se recomienda ante sospecha de paciente RN con hemofilia u otros factores de coagulación, se realice referencia a un segundo o tercer nivel de atención, que cuente con servicio de hematología pediátrica y con el recurso de laboratorio requerido para la realización de las pruebas específicas."

"Se recomienda iniciar PP en todo paciente menor de 3 años de edad, con actividad plasmática de factor < 2% con fenotipo de hemofilia grave o con actividad < 1% independientemente del fenotipo clínico."

"No utilizar DDAVP en menores de 2 años de edad. No tiene indicación en hemofilia B."