Diagnóstico y Tratamiento de la Primera Crisis Convulsiva en Pediatría
Clave: IMSS-244-09 | Actualización: 2017
Definición y Clasificación
Conceptos Clínicos:
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Crisis convulsiva (CC): Evento autolimitado de origen cerebral que resulta de la descarga anormal y excesiva de una población neuronal, con inicio y finalización súbitos.
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CC no provocadas: Crisis en las que no existe un precipitante evidente.
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Estado epiléptico: Actividad epiléptica con una duración ≥ 5 min.
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Epilepsia: Descarga neuronal anormal, excesiva, hipersincrónica súbita y paroxística, que es crónica y recurrente.
Clasificación clínica (ILAE):
Crisis Focales (Parciales): Simples (sin alteración de conciencia), Complejas (con alteración de conciencia) y con generalización secundaria.
Crisis Generalizadas: Tónico-clónicas, tónicas, clónicas, ausencias (típicas/atípicas), mioclónicas y atónicas.
Epidemiología y Etiología
La tasa más alta se registra en el grupo de 1 a 5 años de edad (15/1000 pacientes), siendo las crisis febriles las principales (2% al 5% las experimentan antes de los 5 años).
Factores Precipitantes:
Privación del sueño, fiebre, infecciones del SNC, traumatismo craneoencefálico, intoxicaciones, alteraciones metabólicas (hipoglucemia, alteraciones del Na+).
Etiología Frecuente por Edad:
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Lactante: Hipoxia, espasmos del sollozo.
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Preescolar (3-5 años): CC febriles (las más frecuentes).
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Escolar/Adolescente (6-18 años): Epilepsias generalizadas idiopáticas, síncope neurogénico.
Manifestaciones Clínicas
Fases de la Crisis y Hallazgos:
El cuadro clínico incluye hallazgos preictales (aura), ictales (motoros, sensoriales, autonómicos o psíquicos) y postictales.
Estado postictal: Período de recuperación lenta caracterizado por confusión o somnolencia posterior al evento convulsivo.
Disfasia postictal: Su presencia indica fuertemente afectación del hemisferio cerebral dominante.
Paresia postictal de Todd: Déficit motor transitorio secundario a una crisis focal.
Diferencial clave con Síncope Neurogénico: La recuperación es rápida en el síncope, mientras que en la crisis convulsiva es lenta y gradual.
Diagnóstico Integral (Clínico, Labs, y Gabinete)
Clínico y Laboratorios:
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Clínico: El diagnóstico es fundamentalmente clínico, apoyado en la semiología descrita por testigos presenciales (inicio, duración, relajación de esfínteres, cianosis, estado postictal).
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Laboratorios: NO están indicados de forma rutinaria. Solo solicitar citometría hemática, glucosa sérica y niveles de Na+ si hay vómito, diarrea, deshidratación o alteración persistente de la conciencia.
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Punción Lumbar: Reservada de forma estricta para casos con fiebre y signos de irritación meníngea.
Estudios Funcionales e Imagen:
Electroencefalograma (EEG): En vigilia o sueño (25-35 min), es de primera elección en pacientes con una primera crisis no provocada para estratificar el riesgo.
Estándar de Oro (Imagen): La Resonancia Magnética (RM) es el estudio de elección por su mayor sensibilidad y especificidad para detectar trastornos estructurales.
Tomografía Computarizada (TC): Indicada únicamente como estudio de urgencia si la persona no se recupera del estado postictal después de 1 hora, hay déficit neurológico secundario, o historia de trauma craneal agudo.
Tratamiento y Manejo Médico
Prevención y Primera Línea:
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Manejo No Farmacológico: Evitar la privación de sueño, ya que funciona como un activador potente de paroxismos eléctricos intercríticos.
Manejo Farmacológico (Fase Aguda o Ictal > 5 min):
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Primera línea: Diazepam o Lorazepam por vía intravenosa (IV).
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Alternativa (Sin vía IV): Diazepam rectal o Midazolam intramuscular/intranasal.
Segunda y Tercera Línea:
Segunda línea: Fenitoína sódica o ácido valproico intravenoso (indicado si la crisis no cede a los 20 min).
Tercera línea (Estatus refractario): Tiopental sódico.
Mantenimiento y Contraindicaciones:
Manejo de Mantenimiento: No iniciar profilaxis antiepiléptica de rutina tras la primera crisis convulsiva asintomática.
Contraindicaciones de mantenimiento: La Carbamazepina y Oxcarbazepina exacerban las ausencias y mioclonías. La Fenitoína agrava las ausencias.
Criterios de Hospitalización y Referencia
Criterios de Hospitalización (Segundo Nivel):
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Edad < 1 año con CC afebril.
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CC febril compleja o atípica.
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Estado postictal > 30 min.
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Signos meníngeos sugestivos de infección de SNC.
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Estado epiléptico.
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Déficit neurológico focal posterior al evento.
Criterios de Referencia a Tercer Nivel:
(Especialista en Epilepsia)
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Pacientes con EEG estándar con trastornos epileptiformes.
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Personas en las que la Neuroimagen demuestre daño o lesión estructural.
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Déficit neurológico secundario que no se recupera.
Seguimiento y Pronóstico
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Toda persona con una CC no febril requiere, a la brevedad posible, la valoración de un experto para integrar un diagnóstico temprano y dictar terapia de mantenimiento.
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Si un paciente fue evaluado por un pediatra, no requirió antiepilépticos y se descartó epilepsia, será contrarreferido y vigilado en su Unidad de Medicina Familiar (Primer Nivel).
Perlas GPC (Recomendaciones)
"Se recomienda realizar un electroencefalograma en quienes han presentado una crisis convulsiva de primera vez no provocada, para establecer un diagnóstico temprano."
"Se recomienda evitar la realización rutinaria de citometría hemática, calcio y magnesio en la persona que se encuentra, totalmente, recuperada de la primera CC."
"En caso de no contar con lorazepam o diazepam por vía intravenosa, se recomienda administrar diazepam rectal o midazolam por vía intramuscular o intranasal."