Resumen GPC

Diagnóstico y Tratamiento de la Ictericia Neonatal

Clave: GPC-IMSS-262-19 | Actualización: 2019

Definición y Clasificación

Ictericia Neonatal:

Coloración amarilla de la piel y las mucosas que se presenta de forma secundaria a la elevación de las bilirrubinas séricas (hiperbilirrubinemia).

Clasificación clínica:

• Fisiológica: Aparece en la primera semana de vida (habitualmente después del primer día), no presenta causa patológica subyacente y se resuelve al 3^er-5^to día.

• Asociada a leche materna: Inicia típicamente en el 5^to día y se prolonga más de 2 semanas (puede durar hasta 9 semanas). Resulta de un tránsito intestinal lento.

› No fisiológica: Aparición en las primeras 24 horas o asociada a hemólisis severa, sepsis o procesos metabólicos.

Escala de Kramer:

Cuantifica visualmente la progresión cefalocaudal. Sólo sirve para determinar la ausencia o presencia de ictericia, sin utilidad confiable para predecir niveles reales.

- Zona 1: Cabeza y cuello (aprox. 5.8 mg/dl).

- Zona 2: Hasta ombligo (aprox. 8.8 mg/dl).

- Zona 3: Hasta rodillas (aprox. 11.7 mg/dl).

- Zona 4: Brazos y parte inferior de piernas (aprox. 14.7 mg/dl).

- Zona 5: Palmas y plantas (> 14.7 mg/dl).

Epidemiología y Factores de Riesgo

• Prevalencia: Presente en el 60% de los recién nacidos de término y el 80% de los prematuros en su primera semana de vida. El 10% de infantes con lactancia materna exclusiva mantienen niveles detectables en su primer mes.

Factores de riesgo (Mayor asociación):

› Edad gestacional < 38 semanas.

› Ictericia dentro de las primeras 24 horas de vida (Factor crítico).

› Historia familiar de ictericia que requirió fototerapia.

› Alimentación exclusiva con leche materna.

Fisiopatología

Mecanismos subyacentes: El neonato presenta mayor volumen eritrocitario por kg de peso, una vida media eritrocitaria reducida (90 días) e insuficiencia fisiológica temporal del complejo glucuroniltransferasa hepático, lo que aumenta la bilirrubina no conjugada.

Fisiopatología del daño: La hiperbilirrubinemia grave permite el paso del pigmento indirecto (liposoluble) a través de la barrera hematoencefálica con un tropismo específico por los núcleos basales, en especial el globo pálido. Su depósito origina el tinte amarillo y la consecuente neurotoxicidad (Kernicterus).

Manifestaciones Clínicas

Cuadro Clásico:

• Coloración amarillenta inicial en escleróticas, paladar blando y cara, con progresión caudal dependiente del incremento en la concentración plasmática de bilirrubina.

Kernicterus (Daño crónico):

› Secuelas a largo plazo que incluyen parálisis cerebral atetósica, hipotonía y pérdida total o parcial de la audición neurosensorial.

Signos de Encefalopatía Aguda (Urgencia):

Representan urgencia inmediata. Incluyen:

- Letargo y llanto agudo.

- Ojos en sol naciente.

- Alteraciones del tono (hipotonía o hipertonía).

- Irritabilidad y retrocollis.

- Convulsiones.

- Presencia de opistótonos y rigidez.

Diagnóstico Integral

Clínico y Tamizaje:

• Clínico: Inspección visual directa (blanqueamiento de piel) del recién nacido totalmente desnudo, de preferencia bajo luz natural. Limitada en niños de tono de piel oscuro.

Tamizaje Transcutáneo:

- Medición de bilirrubina transcutánea. Exclusiva para escrutinio inicial en neonatos ≥ 35 semanas y con edad > 24 horas.

- Pierde total fiabilidad si el valor reportado supera los 14.7 mg/dl (250 µmol/L).

Confirmación (Estándar de Oro):

Medición de bilirrubinas séricas totales: Estudio inicial obligado si:

- La ictericia es manifiesta en el primer día de vida.

- Si el bebé tiene ≤ 35 semanas.

- Cuando un valor transcutáneo supere el límite de alarma.

Diferenciales y Adicionales:

Diferenciales hepatobiliares: Una bilirrubina conjugada > 1.47 mg/dl indica patología obstructiva/hepática grave.

Estudios en alto riesgo:

Biometría hemática completa.
Conteo de reticulocitos.
Grupo y Rh materno-fetal.
Prueba de Coombs directo.

Tratamiento y Manejo Médico

Manejo No Farmacológico:

•

Lactancia materna: Promover incrementando las tomas a un mínimo de 8 a 12 veces por día para facilitar el tránsito intestinal.

•

Contraindicaciones: La GPC prohíbe rutinariamente añadir agua libre o dextrosa. Están contraindicados los baños de luz solar.

Fototerapia:

Primera línea (Convencional/Luz Azul):

Modifica el pigmento sin requerir conjugación hepática, transformándolo en lumirubina (hidrosoluble).

Permite pausas breves de hasta 30 minutos para lactancia.

Avanzado (Múltiple Continua):

Indicada con ascenso veloz (> 0.5 mg/dl/hora) o niveles a 3 mg/dl del umbral de exanguinotransfusión.

No debe interrumpirse ni para alimentar.

Suspensión: Descenso documentado a por lo menos 2.92 mg/dl por debajo del umbral de inicio.

Exanguinotransfusión:

Indicación absoluta: Datos francos de encefalopatía aguda (opistótonos, rigidez) o fallo terapéutico con ascensos severos que superan umbrales críticos.

Técnica: Recambio de doble volumen sanguíneo (80 mL/kg × 2 en término; 90 mL/kg × 2 pre-término) administrado a un ritmo vascular de 2-3 mL/kg/min.

Complicaciones y Referencia

Complicaciones de Tratamiento:

› De fototerapia: Síndrome del bebé bronceado, quemaduras leves de piel y daño severo a la retina (motivo fundamental del uso irrestricto de antifaces u oclusores).

› De la exanguinotransfusión: Riesgo de mortalidad en un 12%, trombosis, infección sistémica y enterocolitis necrosante.

Criterios de Referencia a 2do/3er nivel:

Todo paciente atendido en unidades clínicas de primer contacto donde no se cuente con servicio de laboratorio central debe ser enviado urgentemente para su escrutinio, debido a que la evaluación visual y transcutánea no son avaladas para el manejo directo.

Seguimiento y Pronóstico

• Escrutinio de Rebote: Medir la bilirrubina sérica de control entre las 12 a 18 horas pos-suspensión de luz.

• Esquema de Alta y Citas: Cita de control en 48-72 horas.

• Exámenes tardíos: Vigilancia seriada del neurodesarrollo a largo plazo, audiometría completa y monitoreo de hemoglobina en las siguientes 4 a 6 semanas (para descartar hemólisis silente).

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"La determinación de bilirrubinas séricas es el estándar de oro para conocer el grado de hiperbilirrubinemia."

"No reste la bilirrubina conjugada de la bilirrubina sérica total cuando tome decisiones sobre el manejo de la hiperbilirrubinemia."

"Aunque se ha demostrado que la luz del sol disminuye las concentraciones de bilirrubina, no se recomienda su uso porque no se ha determinado el tiempo de exposición seguro para el recién nacido desnudo sin que se produzcan quemaduras por el sol."