Rehabilitación en Amputación de Extremidad Inferior
Definición y Clasificación Funcional
Amputación:
Resección definitiva, parcial o completa de una extremidad en pacientes de 18 a 59 años.
Clasificación MFCL-5:
Define la capacidad metabólica y nivel de actividad (K) para justificar la prescripción protésica.
Niveles de Actividad (K):
Epidemiología y Etiología
En México hay 8.6 millones de personas > 20 años con diabetes; se estima que del 15% al 25% desarrollarán pie diabético en el curso de la enfermedad.
Causas Principales:
Países desarrollados: Alteraciones vasculares (diabetes mellitus y enfermedad vascular periférica).
Vías de desarrollo: El trauma representa una causa mayor.
Factor de Riesgo Principal:
La Diabetes Mellitus incrementa el riesgo de amputación de 10 a 14 veces en comparación con pacientes sanos.
Manifestaciones Clínicas
El Muñón Ideal:
Clínicamente debe presentar una forma cónica o semicónica, con revestimiento cutáneo bien nutrido (sin piel laxa ni a tensión), conservar buena fuerza de palanca, arcos articulares completos y poseer irrigación sanguínea sin cianosis o hiperemia.
Espectro del Fantasma:
- Dolor: Sensación aguda y dolorosa referida topográficamente a la ausencia del miembro.
- Sensación: Cualquier sensación percibida, excluyendo dolor.
Síntomas locales: La hiperhidrosis es un dato fisiológico reactivo común al inicio del uso del encaje protésico.
Diagnóstico (Integral)
Clínico y Neurológico:
El abordaje basal se enfoca en la CIF. Se debe examinar la fuerza, contracturas en flexión, y signos de insuficiencia vascular.
Pruebas obligatorias:
Se exige realizar como rutina pruebas de monofilamento de tacto ligero y medición del umbral de percepción de la vibración para detectar pérdida de sensibilidad protectora.
Escalas Pronósticas y de Evaluación:
AMPnoPRO (Predictor de Movilidad):
Escala de tamizaje inicial de elección (aplicada sin prótesis) para predecir la capacidad de marcha futura del paciente.
FIM (Índice de Independencia Funcional):
Herramienta estandarizada para evaluar el grado de dependencia en actividades de la vida diaria.
Tratamiento, Manejo y Protésica
Terapia Física y Postural:
Movilización: Instaurar deambulación temprana obligatoria en el postquirúrgico inmediato (silla o andadera).
Moldeado: Vendaje elástico de alta compresión con dirección estricta de distal a proximal para evitar efecto torniquete. (Yeso si hay alto riesgo de caídas contusas).
Desensibilización: Terapia autoadministrada de masaje y percusión directa en muñón + texturas.
Higiene: Agua y jabón neutro. El uso de talco está contraindicado (macera la piel y obstruye válvulas de expulsión).
Prescripción Protésica:
Componente de Pie:
Nivel K1: Utilizan exclusivamente el pie tipo SACH (Solid Ankle Cushion Heel).
K3 y K4: Exigen pies de almacenamiento y retorno de energía (dinámicos).
Sistemas de Suspensión:
Preferir los sistemas de vacío estándar o alto vacío para mitigar el efecto de pistoneo. Se desaconseja el sistema de pin o perno como primera intención en activos (K2-K4) por generar alta rotación y fricción dérmica.
Tratamiento Farmacológico:
Dolor crónico: Combinación sistémica de morfina, gabapentina, ketamina y calcitonina.
Agudos refractarios: Está indicado el uso de Memantina (antagonista NMDA).
Tratamiento Quirúrgico:
El abordaje exige que el nervio principal sea seccionado anatómicamente por encima del nivel de la amputación para evitar que los neuromas de regeneración queden alojados en el tejido celular subcutáneo o en la zona de carga ósea.
Complicaciones y Referencia
Biomecánicas:
El pistoneo (separación axial descontrolada entre muñón y prótesis en fase de balanceo) que condiciona úlceras cutáneas graves. Caídas por asimetría del paso.
Criterios de Referencia:
Seguimiento y Pronóstico
Periodicidad de Control:
Tras la entrega de la primera prótesis, la supervisión de la adaptación volumétrica y biomecánica se realiza a los 3, 6 y 12 meses.
Una vez superado el primer año, el seguimiento es anual.
Pronóstico e Impacto:
Pacientes de etiología vascular pura presentan tasas de sobrevida limitadas y elevada mortalidad general (39% al 68% a los 5 años).
La Diabetes y la Depresión figuran como los predictores independientes más altos de fracaso en la rehabilitación e incapacidad para lograr la marcha independiente.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se recomienda favorecer la movilización y deambulación temprana (desde el postquirúrgico inmediato) en pacientes con amputación de miembro inferior, independientemente de la etiología, el nivel de amputación, la edad y presencia de comorbilidades."
"Se recomienda la autoadministración de técnicas de desensibilización mediante masaje y percusión en el muñón, para el control del dolor, con entrenamiento y enseñanza previa por parte de un experto en rehabilitación."
"Se recomienda que la elección del sistema de suspensión de las prótesis transtibiales se base en las características clínicas y preferencias del usuario: 1. Los sistemas de vacío estándar con el fin de disminuir el pistoneo."