Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Próstata
Definición, Detección y Clasificación
Cáncer de Próstata:
Proliferación incontrolada de células epiteliales (secretoras luminales, basales y raramente neuroendocrinas) con comportamiento biológico y potencial maligno heterogéneos.
Detección (Tamizaje):
Evaluación basal de APE recomendada entre los 40 a 50 años.
Tacto rectal (TR): Indicado obligatoriamente en todo paciente > 55 años, con síntomas urinarios bajos (sin importar edad) y asintomáticos con riesgo.
Grupos de Riesgo (D’Amico):
*Clasificación Histológica (ISUP): Agrupa el patrón de Gleason del grado 1 al 5.
Epidemiología y Etiología
Principal causa de morbilidad y mortalidad por cáncer en hombres en México. El 80% de los casos se diagnostica en etapas avanzadas.
Factores de Riesgo:
No Modificables:
Historia familiar, edad avanzada y raza afroamericana.
Modificables:
Consumo de grasas saturadas, ingesta elevada de calcio y carnes preparadas a altas temperaturas.
Manifestaciones Clínicas
Presentación Temprana:
Enfermedad subclínica (no visible ni palpable), identificada mediante escrutinio de rutina.
Tacto Rectal Anormal:
Nódulo palpable, induración focal, crecimiento asimétrico de lóbulos o pérdida de límites capsulares.
Avanzada / Metastásica:
Obstrucción del tracto urinario inferior y dolor óseo sistémico, con riesgo de compresión medular aguda.
Diagnóstico (Integral)
Laboratorios (APE):
Es el biomarcador guía. Un valor > 10 ng/mL confirmado es criterio absoluto para biopsia.
Zona Gris (4 a 10 ng/mL):
Ante tacto normal, medir densidad del antígeno y relación libre/total para evaluar probabilidad neoplásica vs crecimiento benigno.
Imagen y Estadificación:
Estándar de Oro Diagnóstico:
Biopsia transrectal guiada por USG. (Muestreo sistematizado de 12 núcleos).
Biopsia previa (-) y sospecha (+):
Elección: Resonancia Magnética multiparamétrica con biopsia de fusión.
Estadificación (Riesgo Int/Alto):
Diseminación ósea: Gammagrama óseo con tecnecio. Evaluación ganglionar: TC pélvica o RM.
Tratamiento y Manejo por Etapas
Localizada (Bajo Riesgo):
Muy Bajo Riesgo / Expectativa < 20a:
Vigilancia Activa (Monitoreo con APE, biopsias y RM para evitar sobretratamiento).
Bajo Riesgo / Expectativa > 10a:
Prostatectomía radical, braquiterapia o radioterapia externa.
Manejo No Farmacológico (TDA):
Prescribir ejercicio constante en terapia de supresión androgénica para reducir fatiga extrema.
Localizada (Int / Alto Riesgo):
Exige abordaje multimodal curativo:
Avanzada y Metastásica:
Sensible a hormonas (1ra línea):
Añadir Docetaxel a la Terapia de Supresión Androgénica temprana.
Resistente a Castración (CPRC):
Nuevos antiandrógenos (Abiraterona o Enzalutamida).
Manejo Óseo Dirigido:
Radium-223: Exclusivo para pacientes con metástasis óseas sintomáticas y SIN metástasis viscerales.
Complicaciones
Supresión Androgénica (TDA):
Síndrome metabólico, bochornos y riesgo CV severo (IAM/ictus, mayor en orquiectomía bilateral).
Flare óseo: Para evitar compresión medular por elevación transitoria de testosterona al usar agonistas LHRH, preferir antagonistas (Degarelix).
Biopsia: Sepsis. Uso invariable de profilaxis antibiótica.
Curativo radical: Alta morbilidad permanente (disfunción eréctil, incontinencia).
Seguimiento y Criterios CPRC
Vigilancia de Castración:
Para evaluar la eficacia de la castración farmacológica de manera estricta, se recomienda medir la Hormona Luteinizante (LH) sérica debido a que posee una especificidad del 100%, superando ampliamente a la medición de testosterona periférica.
Resistente a Castración (CPRC):
Progresión clínica o bioquímica caracterizada por:
- 3 elevaciones consecutivas de APE.
- Separadas por al menos 1 semana (alcanzando > 2 ng/mL).
- A pesar de niveles de testosterona < 50 ng/dL (o 1.7 nmol/L).
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Es recomendable realizar biopsia transrectal a pacientes con tacto rectal anormal o APE mayor de 10 ng/ml confirmado (sin factores que condicionen elevación por otra causa diferente al cáncer de próstata)."
"Se recomienda ofrecer evaluación y estudios adicionales a hombres asintomáticos con un examen rectal digital normal y un nivel de antígeno prostático específico (PSA) entre 4-10 ng/ml antes de realizar una biopsia de próstata."
"Se debe continuar la administración de análogos LHRH en pacientes con cáncer de próstata resistente a castración."