Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad en el Adulto
Definición, Detección y Clasificación
Cirugía bariátrica:
Conjunto de procedimientos quirúrgicos indicados principalmente cuando el tratamiento médico integral (dieta, ejercicio, intervención conductual y manejo farmacológico) fracasa en conseguir una pérdida de peso sostenida.
Clasificación de los Procedimientos Bariátricos:
Sistemas de clasificación según IMC (Índice de Masa Corporal):
Epidemiología y Etiología
México y Estados Unidos ocupan los primeros lugares de prevalencia mundial de obesidad en la población adulta con 30%.
La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad alcanza el 72.5%, afectando predominantemente al sexo femenino.
La obesidad abdominal pura en adultos supera el 76.6%.
Etiología:
Es una patología sistémica de etiología multicausal, donde interactúan factores genéticos, ambientales y trastornos conductuales.
Diagnóstico (Integral)
Criterios Clínicos (Selección de candidatos):
El paciente debe tener entre 18 - 65 años. Es forzoso evidenciar una historia de fracaso al tratamiento médico y dietético óptimo por un periodo ≥ 6 meses.
IMC ≥ 40 kg/m² de forma aislada.
IMC ≥ 35 kg/m² si cursa con al menos una comorbilidad asociada severa (ej. Diabetes Mellitus tipo 2).
Laboratorios: Biometría hemática completa, glucosa sérica en ayuno, perfil de lípidos, pruebas de función hepática, albúmina, química sanguínea y EGO.
Imagen y Gabinete: Radiografía de tórax y electrocardiograma en reposo como estudios basales universales.
Interconsultas obligadas: Perfil psicológico exhaustivo para detectar alteraciones afectivas o alimentarias. Polisomnografía en pacientes con alta sospecha de apnea obstructiva del sueño y valoración gasométrica en enfermedad pulmonar intrínseca.
Tratamiento y Manejo
Manejo preoperatorio (No farmacológico):
Establecer un déficit calórico estricto restando de 500 - 1000 kcal/día a la dieta basal. Instaurar actividad aeróbica de 30 min/día, mínimo 4 veces por semana.
Metas preoperatorias de control:
HbA1c de 6.5 - 7%, glucosa capilar en ayuno < 110 mg/dl y glucosa posprandial < 140 mg/dl.
Tratamiento Quirúrgico:
La vía laparoscópica es superior a la técnica abierta, disminuyendo radicalmente las complicaciones y la mortalidad.
• Bypass Gástrico en Y de Roux: De elección ante patología metabólica severa; logra una resolución de la DM2 del 83.7%.
• Manga Gástrica: Mayor incidencia de reflujo biliar a largo plazo.
• Derivación Biliopancreática: Otorga la mayor remisión diabética (98.9%) y pérdida ponderal, pero acarrea un grave riesgo de morbilidad y desnutrición proteica si no hay estricto apego.
Manejo farmacológico perioperatorio:
24 horas antes de la cirugía:
Suspender inhibidores de la DPP-4, glitazonas y glinidas. Reducir la tasa de insulina basal a 0.3 UI/kg.
Día de la cirugía:
Suspensión absoluta de metformina.
Profilaxis antiemética:
Aplicar Dexametasona 8 mg IV, exactamente 90 minutos antes de la inducción anestésica.
Tromboprofilaxis:
Enoxaparina 20 - 40 mg iniciada antes de operar y mantenida de 7 a 10 días en el domicilio.
Complicaciones y Criterios de Referencia
Complicaciones Tempranas (< 30 días):
Fuga anastomótica:
Sospecha ante taquicardia o dolor posoperatorio. El estudio inicial es la serie esofagogastroduodenal con contraste hidrosoluble o TAC.
Dato de Alarma: Si hay inestabilidad o alta sospecha clínica con imagen normal, se impone laparoscopia o laparotomía exploratoria inmediata.
Criterios de Referencia:
El paciente deberá ser derivado al cirujano plástico reconstructivo únicamente cuando se corrobore la estabilización total de su peso, situándose la ventana ideal entre los 12 - 18 meses posquirúrgicos.
Complicaciones Tardías (> 30 días):
Deficiencia de Tiamina (B1): Riesgo inminente ante vómitos persistentes/intratables. Puede precipitar la Encefalopatía de Wernicke. Reponer tempranamente; si hay déficit grave aplicar tiamina IV 500 mg/día de 3 a 5 días.
Deficiencia de Zinc: Presentación clínica clásica con alopecia, pica, disgeusia grave y disfunción eréctil.
Hernia Interna / Obstrucción de asa: Cuadro de dolor periumbilical súbito severo post-bypass gástrico. El estudio de elección es la TAC abdominopélvica urgente.
Úlcera anastomótica marginal: Se trata medicamente de forma agresiva mediante bloqueadores H2, inhibidor de bomba de protones y sucralfato.
Seguimiento y Pronóstico
• Nutricional y Bioquímico: Es indispensable el monitoreo anual de cobalamina (Vitamina B12) y su administración preventiva (1000 µg/mensual IM).
• Anemia y Déficit de Hierro: Evaluar cinética a los 3 meses y posteriormente semestral; si no hay tolerancia oral, el tratamiento es Hierro Intravenoso (carboximaltosa 1000 mg/semana).
• Evaluación Ósea: Ante desarrollo de osteoporosis por malabsorción, medir PTH, calcio urinario de 24 horas y niveles de 25-OH Vitamina D; prescribir > 2000 - 3000 UI/día.
Acondicionamiento físico:
Incremento programado hasta cumplir meta de éxito cardiovascular de 300 min/semana.
Prevención Materno-fetal:
La mujer debe evitar el embarazo al menos por 1 año continuo. Obligatorio suplementar con ≥ 400 µg/día de ácido fólico en toda mujer en edad reproductiva.
Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)
"La cirugía bariátrica se debe considerar en individuos con un IMC de ≥ 40 kg/m² y en aquellos con un IMC de ≥ 35 kg/m² que tienen comorbilidad asociada, con el propósito de lograr la remisión o mejoría de las enfermedades asociadas."
"Glitazonas, glinidas e inhibidores de la dipeptidil-dipeptidasa 4, se deben suspender 24 horas antes de la cirugía con una reducción de la dosis de insulina a 0.3 unidades/kg. La metformina debe suspenderse el día de la cirugía."
"Ante el paciente con sospecha de fuga anastomótica y clínicamente estable, se debe considerar estudios con contraste hidrosoluble seguido de bario o tomografía axial computarizada."