Várices Esofágicas en el Adulto
GPC-IMSS-087-08 | Actualización: 2017
Definiciones y Escalas de Clasificación
Hipertensión Portal y Sangrado:
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Sangrado Variceal: Sangrado de várice detectado por endoscopia o sangre en estómago sin otra causa.
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Hipertensión Portal: Incremento del gradiente (GPVH). GPVH ≥ 10 mmHg es clínicamente significativo y da riesgo de várices.
Escalas y Anatomía:
Child-Pugh: Evalúa Encefalopatía, Ascitis, Bilirrubina, Albúmina e INR. A (5-6), B (7-9), C (10-15).
Esofágicas: Pequeñas (< 5 mm) y Grandes (≥ 5 mm).
Sarín (Gástricas): GOV1 (curvatura menor), GOV2 (fondo), IGV1 (aisladas en fondo), IGV2 (cuerpo/antro).
Epidemiología y Riesgos
Carga de la Enfermedad:
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La cirrosis es la causa subyacente en el 80% a 90% de los casos.
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Ocasionó el 18% de las muertes en hombres de 40-49 años en México (tasa 38.3/100,000).
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Riesgos: Alcoholismo, infección crónica (VHB, VHC) y esteatohepatitis no alcohólica (NASH).
Clínica y Fisiopatología
Cuadro Grave Clásico: Hematemesis y/o melena asociado a inestabilidad hemodinámica por ruptura venosa.
Hallazgos Físicos: Ectasias vasculares, red venosa colateral, esplenomegalia y estigmas (ictericia, encefalopatía).
La ausencia de estigmas no descarta la hipertensión portal ni las várices.
Abordaje Diagnóstico y Gabinete
Laboratorio e Imagen Inicial:
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Labs Primarios: Trombocitopenia (< 150,000 /µL) e INR ≥ 1.5.
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USG Hepático: Predictivo si el diámetro de vena porta es > 13 mm.
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Elastografía: Valor ≥ 20 kPa + plaquetas bajas obliga a endoscopia. Valor < 10 kPa descarta cirrosis.
Endoscopia Digestiva Alta:
Estándar de Oro. Debe realizarse a todos los pacientes con diagnóstico de cirrosis.
Permite evaluar el tamaño de la várice y los predictores de hemorragia.
Signos Rojos: Estrías rojas, puntos rojo-cereza y hematoquistes.
Manejo Agudo, Profilaxis y Procedimientos
Resucitación y Metas:
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Meta restrictiva de Hb: Mantener niveles entre 7 y 8 g/dL.
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Hemo-dinamia: Reanimación hídrica con coloides para TAS de 90-100 mmHg. Evitar sobrecarga (rebote portal).
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Transfusión: Plaquetas solo si < 50,000 /µL + sangrado activo. PFC ante INR > 1.5 o Fibrinógeno < 1 g/L.
Primera Línea Farmacológica:
Vasoactivos (Previos a Endoscopia):
Terlipresina (Elección): 2 mg IV c/4h, titular a 1 mg al controlar. Mantener por 5 días.
Alternativa: Octreótide 50 µg bolo + infusión.
Terlipresina (Elección): 2 mg IV c/4h, titular a 1 mg al controlar. Mantener por 5 días.
Alternativa: Octreótide 50 µg bolo + infusión.
Profilaxis Antibiótica: Obligatoria para reducir mortalidad (PBE). Ceftriaxona 1 g IV/día por 7 días (o Ciprofloxacino oral al alta).
Endoscopia y Rescate:
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Ligadura Variceal (LVE): Elección para várices esofágicas (< 12 hrs).
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Adhesivos (Cianoacrilato): Elección para gástricas fúndicas (IGV1) o GOV2.
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TIPS temprano (< 72h): Terapia definitiva ante falla/resangrado. (Sonda Sengstaken máximo 24h puente).
Complicaciones y Envío
Infecciones (PBE en 7-23%, IVU en 12-29%).
Encefalopatía hepática y Lesión renal aguda.
Tercer Nivel: Sangrado de difícil control o si el centro no dispone de terapia endoscópica de rescate o TIPS.
Seguimiento Clínico y Escala MELD
Cronograma Endoscópico:
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Cirrosis (A) sin várices: Cada 2 años (si corrigió causa) o cada 3 años (sin tx).
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Profilaxis Secundaria: LVE cada 2-4 semanas hasta erradicar. Luego vigilancia a los 3 meses y cada 6 meses.
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Tratamiento 1rio y 2do: Betabloqueadores (Propranolol, Nadolol, Carvedilol).
Mortalidad y Pronóstico:
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MELD > 18: Aumenta drásticamente el riesgo de resangrado (primeros 5 días) y mortalidad a 6 semanas.
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Sangrado solo: 10% mortalidad anual.
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Con ascitis/encefalopatía: 21%.
2do evento sube a 87% a 5 años.
2do evento sube a 87% a 5 años.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se recomienda evitar la sobretransfusión de glóbulos rojos y mantener como objetivo niveles de hemoglobina entre 7 y 8 gr/dl."
"Se recomienda que en donde se disponga de terlipresina se utilice como terapia de primera línea en lugar de octreótide."
"En el manejo del sangrado variceal agudo, se recomienda utilizar la combinación de terapia con fármacos vasoactivos y ligadura variceal, en lugar de solo ligadura."