Fracturas Intracapsulares del Extremo Proximal del Fémur
Definición y Sistemas de Clasificación
FICEPF (Definición):
Solución de continuidad ósea desde la superficie articular de la cabeza femoral hasta la inserción capsular en la línea intertrocantérea. Incluyen fracturas capitales y cervicales.
Clasificación de la AO (Fémur Prox. 31):
Clasificaciones Clínicas (Alto Rendimiento):
Escala de Garden (Desplazamiento):
Tipo I: Incompleta o impactada en valgo.
Tipo II: Completa sin desplazamiento.
Tipo III: Completa, parcialmente desplazada (< 50%).
Tipo IV: Completa con desplazamiento total.
Clasificación de Pauwels (Estabilidad / Angulación):
Tipo I (30°): Compresión/valgo.
Tipo II (50°): Desliza en varo.
Tipo III (70°): Fuerzas de cizallamiento (inestable).
Escalas funcionales:
Índice de Katz: Evalúa independencia en AVD (0 a 6 ptos). Dictamina la elección del reemplazo articular.
Epidemiología y Etiología
Impacto:
3ra causa de consulta en trauma (11.5%). Predomina en mujeres (3:1).
El 53% de fracturas proximales son del cuello femoral.
Causas y Riesgos:
• Baja Energía: Caída desde propia altura en > 65 años (pico a los 80 años).
• Alta Energía: Pacientes jóvenes.
• Factores: Osteoporosis, alteraciones visuales/neuromusculares. Asocian clásicamente benzodiazepinas, antiepilépticos e hipotiroidismo.
Fisiopatología y Clínica
Daño Vascular:
Daña vasos retinaculares e intraóseos (y arteria del lig. redondo si hay rotación). Alto riesgo de necrosis avascular y falla en la consolidación (no unión).
Cuadro Clínico:
Paciente > 65 años + caída + dolor inguinal + imposibilidad a la marcha. (Exploración típica: acortamiento y rotación externa).
Dato de sospecha: Si hay incapacidad sin trauma, sospechar fractura por estrés.
Diagnóstico (Integral)
Imagen (Estudio Inicial):
Radiografía AP de pelvis y lateral de la cadera afectada.
Técnica crucial:
Para evitar superposición y medir cuello, la proyección AP debe solicitarse con rotación interna de 15°.
Imagen (Confirmatorio):
Si la Rx es negativa o dudosa y persiste incapacidad, el estudio indicado es la TC o Resonancia Magnética (RMN).
Preoperatorio Rutina:
BH, QS, TP/TTP. Se solicitará ECG y Rx de tórax para valoración integral.
Tratamiento y Algoritmo Quirúrgico (Meta < 24 hrs)
Manejo Médico:
Manejo Conservador (No Qx):
Solo en > 80 años con comorbilidades descompensadas y altísimo riesgo de mortalidad.
Causas absolutas: IAM < 3 meses, IRC, o hemiplejia reciente.
Farmacológico (Preoperatorio):
- Analgesia: Paracetamol 1 g c/6 h (> 50 kg).
- Profilaxis Qx: Antimicrobiana obligada para ISQ.
- Tromboprofilaxis: Iniciar Enoxaparina (20-40 mg SC) preoperatorio. Alternativas: Rivaroxabán/Dabigatrán.
Cirugía Parte 1:
Fijación Interna (Tornillos canulados):
Elección en pacientes con buena calidad ósea y trazos NO desplazados o impactados (Garden I-II), o reducibles anatómicamente.
Hemiartroplastia (HA):
Indicada en pacientes con baja/limitada demanda funcional (Garden III-IV con Índice de Katz bajo) y comorbilidades con alto riesgo.
Cirugía Parte 2:
Artroplastia Total de Cadera (ATC):
Reservada estrictamente para recuperar funcionalidad en pacientes independientes (Índice de Katz alto).
Nota Cardiovascular: Se recomienda la ATC no cementada en pacientes con cardiopatías o neumopatías controladas para evitar el síndrome de implantación del cemento.
Complicaciones
Por Procedimiento:
Fijación Interna: Alta tasa de "no unión" (21.8%) a los 59 días y reoperación al año (34%).
Hemiartroplastia: Erosión acetabular a 3 años.
Total (ATC): Infección (8%), úlceras y TEP.
Referencia a 3er Nivel:
Falta de capacidad instalada. Envío debe incluir par radiográfico, laboratorios y Medicina Interna.
Rehabilitación y Seguimiento
Bipedestación y Apoyo:
HA o ATC:
Bipedestación a las 24 hrs. Marcha asistida a las 48 hrs postop.
Fijación (Tornillos):
Marcha y bipedestación diferida a las 4 semanas.
Tiempos Clave:
Tromboprofilaxis: Extender 4 a 5 semanas.
Pronóstico: Unidad de Rehab Geriátrica eleva regreso a casa (83%). Marcha sin asistencia a los 3 meses.
Consultas: 2, 6 y 12 semanas. Escala Harris a los 6, 12, 24 meses.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se recomienda realizar radiografías en dos proyecciones (AP de pelvis y lateral de la cadera afectada) en pacientes con sospecha de FICEPF."
"Se recomienda utilizar tornillos canulados en pacientes con FICEPF que radiográficamente se observen no desplazadas, impactadas o susceptibles de realizar una adecuada reducción transquirúrgica de forma anatómica."
"Se recomienda la Hemiartroplastia en pacientes con FICEPF con limitada demanda funcional y comorbilidades con alto riesgo de mortalidad."