Choque Hemorrágico en Obstetricia
Definiciones y Clasificación de Severidad
Conceptos Clave:
• Hemorragia Menor: 500 a 1000 mL.
• Hemorragia Mayor: > 1000 mL o pérdidas de 500-1000 mL que presenten clínica de hipoperfusión tisular.
• Choque Hipovolémico: Desequilibrio entre aporte y consumo de O2 por pérdida ≥ 15% del volumen total.
Severidad (Parámetro más alterado):
Pérdida 15-30% (1050-2100 mL), FC 100-120 lpm.
Pérdida 30-40% (2100-2800 mL), FC 120-140 lpm, PAS < 90 mmHg, signos de hipoperfusión.
Pérdida > 40% (> 2800 mL), FC > 140 lpm, PAS < 90 mmHg, estupor o coma.
Etiología y Riesgos
Epidemiología:
Segunda causa de muerte materna en México (22.6%). Presente en el 5% de todos los nacimientos.
Etiología (Nemotecnia 4 T):
Transfusión Masiva (Cesárea): Riesgo si Hematocrito < 25%, placenta previa y anestesia general.
Fisiopatología y Clínica
Mecanismo de Ocultamiento:
Embarazo aumenta volumen un 45%. Útero a término recibe 700-900 mL/min.
La hipervolemia y estado hipercoagulable enmascaran la pérdida; se evita el colapso hasta perder el 35% al 45% del volumen circulante.
• Tempranos: Taquicardia y aumento RVS (enmascarados).
• Tardíos: Hipotensión.
• Hipoperfusión: Ansiedad, llenado capilar retardado > 3 seg, uresis < 0.5 mL/kg/h.
• Severos: Glasgow ≤ 10 puntos, uresis < 3 mL/kg/h.
Herramientas Diagnósticas y Monitoreo
Índice de Choque (IC):
Cociente: FC / PAS
Un valor > 0.9 tiene sensibilidad del 100% para predecir ingreso a UCI y pronóstico adverso.
La Regla de los 30:
Equivalen a una pérdida del 30% de la volemia:
• Caída del 30% en PAS.
• Aumento del 30% en FC.
• Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
• Descenso de Hto/Hb del 30%.
• Uresis < 30 mL/h.
El estándar es la gravimetría (pesar gasas y compresas secas vs. con sangre). La estimación visual subestima el volumen entre 30% a 50%.
Laboratorios y Monitoreo Dinámico:
• BH, Tiempos (TP, TTPa).
Nivel de Fibrinógeno < 200 mg/dL predice progresión inminente del sangrado.
Tromboelastografía (TEG) y Tromboelastometría rotacional (ROTEM) evalúan in vivo las propiedades viscoelásticas del coágulo.
Protocolo de Reanimación, Cirugía y Transfusión
Reanimación Inicial (ABCDEF):
• 2 catéteres gruesos (14G o 16G).
• Mantener FiO2 > 40%, evitar hipotermia y sonda Foley 16Fr.
Cristaloides balanceados (Ringer Lactato/Hartmann) a dosis de 30 mL/kg.
Contraindicado Hidroxietilalmidón (riesgo IRA/mortalidad).
PAS 80-90 mmHg, Índice Choque < 0.9 y uresis 1-2 mL/kg/h.
Terapia Transfusional Masiva:
En choque persistente o severo, infundir hemoderivados bajo la relación:
1 U de Plaquetas
1 U de Plasma Fresco (PFC)
2 Paquetes Globulares
• Hb: 7 a 9 g/dL.
• Plt > 50x10⁹/L (> 75x10⁹/L si sangrado activo).
Tratamiento Quirúrgico y Maniobras:
Indicada de 1ra intención en placenta previa central, acretismo o ruptura uterina (técnica subtotal contraindicada).
Cirugía de control de daños ante acidosis refractaria. Retirar en 48-72 horas.
Complicaciones y Alertas
Complicaciones de Transfusión:
Coagulopatía dilucional, daño pulmonar agudo (TRALI), sobrecarga circulatoria (TACO) y falla multiorgánica.
Código Rojo (Triage):
Alteración neurológica, PAS < 90/60 mmHg, FC > 120 lpm o Índice de Choque > 0.9.
Requieren la activación inmediata del Equipo de Respuesta Inmediata Obstétrica (Código Mater).
Seguimiento y Endocrinología
Síndrome de Sheehan:
Sobrevivientes a choque tienen alto riesgo de necrosis hipofisaria. Datos clásicos: Agalactia, fatiga y amenorrea.
Periodo promedio para establecer diagnóstico endocrinológico: 4 a 10 años.
Anemia Postparto:
Cifras de Hb < 11 g/dL.
Sulfato ferroso oral (180 mg/día hierro elemental).
Administrar 15-30 min antes de alimentos y separado de lácteos.
Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)
"Se recomienda mantener el índice de choque por debajo de 0.9 en la paciente con hemorragia obstétrica a través de una reanimación efectiva..."
"Se recomienda como primera opción para la reanimación la utilización de soluciones cristaloides balanceadas como solución Hartmann."
"En pacientes con hemorragia obstétrica y choque hipovolémico moderado a severo se recomienda mantener un nivel de fibrinógeno mayor a 200 mg/dl."