Resumen GPC

Lesión Obstétrica del Plexo Braquial

Diagnóstico, Clasificación y Tratamiento Integral.

Clave: GPC-DIF-565-18 | Actualización: 2018

Definición y Escalas Clínicas

LPBO:

• Neuropatía caracterizada por la pérdida de la fuerza muscular que produce incapacidad para realizar movimientos en el miembro superior, secundaria a mecanismos forzados durante el proceso de parto.

Sistemas de Clasificación y Escalas:

Escala de Narakas: Sistema de estatificación clínica utilizado a partir de las 3 semanas de edad para establecer el pronóstico de recuperación.

Escala de Mallet modificada: Utilizada para valorar la función del hombro en pacientes mayores de 3 años.

Escalas adicionales: Raimondi (función de mano), Clarke y Curtis (movimientos activos), Sunderland (grado de lesión nerviosa).

Epidemiología y Factores de Riesgo

Incidencia de 0.37 a 0.87 por cada 1000 nacimientos. Predomina en el género masculino y en el miembro superior derecho.

Factores de Riesgo:

› Maternos: Diabetes, anormalidades uterinas, desproporción céfalo-pélvica.

› Fetales: Macrosomía (peso > 4500 g), presentación transversa, APGAR a los 5 minutos < 5.

› Intraparto: Distocia de hombros, uso de fórceps, parto prolongado y presentación podálica.

Fisiopatología

Mecanismo de Daño y Topografía:

Se produce por avulsión preganglionar o ruptura postganglionar secundaria a estiramiento y tracción de las raíces nerviosas cervicales y torácicas superiores durante el parto.

- Tronco superior: Raíces C5-C6 (ocasionalmente C7).

- Tronco inferior: Raíces C8-T1.

- Plexo completo: Raíces C5 a T1.

Manifestaciones Clínicas

Parálisis Superior (Erb-Duchenne):

Raíces C5-C6 (Más frecuente: 73% a 86%)

Aducción y rotación interna de hombro, extensión y pronación de codo, flexión de carpo y dedos ("posición de mesero").

El reflejo de Moro está ausente y el reflejo de prensión palmar está conservado.

Parálisis Inferior y Completa:

Parálisis Inferior (Klumpke, C8-T1):

Flexión y supinación del codo, extensión del carpo y mano en garra. Reflejos prensión y Moro ausentes.

Se asocia clásicamente a avulsión de T1 con Síndrome de Horner ipsilateral (ptosis, miosis, anhidrosis).

Parálisis Completa (C5-T1): Incidencia 20%. Extremidad en atonía, inmovilidad, brazo péndulo y arreflexia total.

Diagnóstico Integral (Clínico, Funcional e Imagen)

Clínico y Diferencial:

•

Diagnóstico basado en historia clínica y exploración seriada.

Si existe llanto intenso al movilizar el brazo sin las posturas clásicas, descartar pseudoparálisis por dolor (fracturas, osteomielitis).

Imagen Básica:

Estudio Inicial:

Radiografía simple de clavícula, tórax y extremidad superior afectada. Obligatoria al nacimiento para descartar fracturas o asimetría diafragmática.

Ultrasonido de hombro:

Indicado a los 3, 6 y 12 meses para descartar subluxación posterior de hombro.

Estudios Especializados:

Neurofisiología (ENMG):

Indicada a partir de los 7 días de vida hasta las 4 semanas para evaluar degeneración y conducción nerviosa.

Resonancia Magnética (RM):

Estándar específico. Indicada para diferenciar lesión SNC, tumores y planear reparación temprana en casos de Síndrome de Horner o parálisis completa.

Tratamiento de Rehabilitación, Médico y Quirúrgico

Rehabilitación y Fármacos:

Primeros 7 días:

Reposo articular. No movilizar para evitar tensión neural.

Día 7 hasta los 4 años:

Terapia física ininterrumpida con movilización pasiva.

Toxina botulínica tipo A (TBA): Indicada para tratar desequilibrio muscular y reducir contracturas.

Tratamiento Quirúrgico (Indicaciones Absolutas):

Paciente ≥ 3 meses de edad con ausencia de función muscular de deltoides, tríceps o bíceps.

Presencia de Síndrome de Horner y evidencia de avulsión de la raíz T1 (derivar inmediatamente).

Afectación total del plexo (brazo péndulo).

Pronóstico y Complicaciones

› Marcador Predictor Universal: Función del bíceps después de los 3 meses de edad.

› Todo infante cuyo déficit perdura > 1 año tiene un pronóstico pobre sin reconstrucción.

› Secuelas: La más común es la limitación en la rotación externa del hombro. Otras: deformidad glenohumeral, contracturas rígidas.

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"Se recomienda realizar una radiografía simple de clavícula, tórax y extremidad superior afectada ante sospecha de LPBO, al nacimiento, a los 3 meses y seguimiento cada año."

"Se recomienda que durante la primera semana posterior a la lesión se deben evitar los movimientos del miembro afectado con el fin de no traccionar el plexo."

"Se recomienda derivar a tratamiento quirúrgico a todo paciente mayor o igual a 3 meses de edad con ausencia de función muscular de deltoides, tríceps o bíceps."