Resumen GPC

Sospecha de Abuso Físico en Niñas, Niños y Adolescentes

Manifestaciones clínicas desde el nacimiento hasta los 18 años de edad para los tres niveles de atención de salud.

GPC-DIF-400-21 | Actualización: 2021

Definición, Detección y Escalas de Riesgo

Conceptos Base:

• Abuso físico: Toda forma de agresión no accidental infligida al menor, producida por medio del uso de la fuerza física. Incluye traumas que producen lesiones graves (quemaduras, hematomas, fracturas) y traumas por palmadas o sacudidas que causan daño psicológico.

› Síndrome del niño sacudido (Trauma Craneal Abusivo - AHT): Variante del abuso físico generada por sacudir fuertemente a los lactantes, lo que puede ocasionar daño cerebral grave y la muerte por un mecanismo similar al latigazo cervical.

Reglas y Escalas Clínicas:

Regla TEN: Escrutinio topográfico para hematomas sugestivos de abuso. Evalúa afectación en Torso (T), Orejas (E) y Cuello (N) en pacientes < 4 años de edad, o en cualquier región en menores de 4 meses.

CPredRs (Trauma Craneal Abusivo): Evalúa 4 variables: compromiso respiratorio, hematomas en áreas TEN, hemorragias subdurales y fracturas craneales patológicas. ≥ 3 variables = Probabilidad de AHT del 81.5%.

Escala PIBIS (Pittsburgh): Determina necesidad de TC en lactantes de 30 - 364 días con fiebre < 38.3 °C sin trauma obvio pero con síntomas neurológicos (apnea, letargo). Puntaje ≥ 2 puntos obliga a realizar neuroimagen.

Epidemiología y Riesgos

- Prevalencia México: El 63% de niños y adolescentes (1 - 14 años) ha experimentado castigo físico en el hogar. 1 de cada 15 recibe castigo físico grave.

Factores de Riesgo Parentales (Alto Rendimiento ENARM):

• Antecedente de maltrato infantil en los padres (transmisión transgeneracional).

• Abuso de sustancias y depresión.

• Estrés crónico y violencia de pareja.

• Expectativas no realistas sobre el desarrollo del menor.

Mecanismos Fisiopatológicos

Trauma Torácico: La compresión anteroposterior del tórax con las manos del agresor (durante el zarandeo) ejerce un efecto de palanca sobre las costillas. Explica la alta incidencia de fracturas costales en región posterior y posterolateral (el tipo de fractura ósea más prevalente en abuso infantil).

Neuro-oftalmológica: El movimiento repetitivo de aceleración-desaceleración (zarandeo) rompe las venas puente corticales y los vasos retinianos finos, originando la tríada clásica descrita en el niño sacudido.

Manifestaciones Clínicas Sospechosas

Piel (Hematomas y Petequias):

› Hematomas atípicos en lactantes sin movilidad independiente.

› Topografía clásica: Cabeza, cuello, nalgas, pabellones auriculares y sitios defensivos (cara externa de muslos y brazos).

› Presencia de petequias asociadas al lecho del hematoma aumenta fuertemente la probabilidad de abuso.

Quemaduras Intencionales:

- Ausencia de patrón por escaldadura accidental.

- Hallazgos patognomónicos: Quemaduras con forma de cráter profundo (0.5 - 1 cm) compatibles con cigarrillos.

- Lesiones con márgenes definidos que copian la morfología del agente (planchas, secadoras), situadas típicamente en dorso de manos, plantas o glúteos.

Trauma Esquelético Abusivo:

• Fracturas Múltiples: Coexistencia de trazos en distintos estadios de consolidación.

• Huesos Largos: Fractura femoral en espiral en no deambuladores (< 18 meses). Fracturas de húmero (oblicuas o espiral) en < 5 años.

• Cráneo: Fracturas bilaterales, múltiples, diastásicas o que cruzan suturas.
Excepción accidental: Fractura aislada, unilateral, lineal, no diastásica y parietal.

Conducta Psicológica:

El menor exhibe aversión, falta de cooperación, pasividad extrema (retraimiento), falta de interés o hipervigilancia hacia el cuidador primario o personal médico.

Diagnóstico Integral y Trampas ENARM

Evaluación Clínica:

• Incongruencia absoluta entre el mecanismo de lesión relatado por el cuidador y el daño anatómico observado en la exploración física.

•

Tríada de Guthkelch:
1. Hematoma subdural.
2. Hemorragia retiniana.
3. Encefalopatía.
*Requiere siempre descartar enfermedades metabólicas/orgánicas antes del veredicto legal.

Imagen (Urgencia y Escrutinio):

Tomografía de Cráneo: Estudio obligatorio e inicial en todo menor de 3 meses de edad con síntomas neurológicos inespecíficos (apnea, vómito sin diarrea, letargo), incluso si presentan "buen aspecto" general.

Serie Ósea (Metastásica/Esquelética): Obligatoria en niños < 3 años para búsqueda intencionada de fracturas ocultas, metafisiarias o múltiples en distintos estadios de evolución.

"Trampas ENARM" (Diferencial):

› Es imperativo descartar Osteogénesis Imperfecta ante fracturas múltiples.

› Descartar Enfermedad de von Willebrand, Hemofilia o Leucemia ante hematomas atípicos.

› Descartar Trauma obstétrico (fórceps, vacío) o Aciduria Glutárica Tipo 1 ante hemorragias intracraneales aisladas en recién nacidos.

Tratamiento Integral, Intervención y Trabajo Social

Intervención Médico-Legal Inmediata:

• Al confirmarse la sospecha, el equipo médico detiene el flujo intrahospitalario rutinario.

• El paciente NO es egresado.

• La acción terapéutica inmediata consiste en proteger la integridad del menor mediante intervención legal.

Labor de Trabajo Social:

Aplicación inmediata de la visita domiciliaria.

Elaboración de un genograma familiar para evaluar el macrosistema y los riesgos estructurales de la familia.

Complicaciones y Referencia

Complicaciones y Secuelas:

› Síndrome del Niño Sacudido: Mortalidad del 26%, y discapacidad neurológica permanente en 44% - 92% de los sobrevivientes.

› Psiquiátricamente condiciona altos índices de TEPT y Depresión.

Criterios de Referencia Ineludible:

- Todo caso exige documentar y describir detalladamente.

- Notificar en conjunto: Al Ministerio Público y a la Procuraduría Federal/Estatal de Protección de Niñas, Niños y Adolescentes.

Perlas GPC (Recomendaciones y Puntos de Buena Práctica)

"Deberá considerarse la posibilidad de practicar un estudio de imagen de cráneo en menores de 3 meses que clínicamente se tienen buen aspecto pero presentan: evento de apnea aparente, vómitos sin diarrea, convulsiones o actividad similar a las convulsiones, hinchazón de los tejidos blandos y del cuero cabelludo, hematomas u otros síntomas neurológicos no específicos como letargo."

"Se debe considerar que una quemadura no escaldada es intencional cuando se presentan los siguientes datos: [...] Quemaduras con cráteres profundos compatibles con quemaduras de cigarrillos; Quemadura claramente delimitada en la forma del agente utilizado."

"Se debe considerar la presencia de maltrato infantil cuando encontramos hematomas en niños con las siguientes características: [...] Utilizar la regla TEN, cuyos hematomas se localizan en torso, oreja y cuello para niños hasta 4 años y en cualquier región para menores de 4 meses."