Resumen GPC

Concepto de EAP

Definición Operativa:

Manifestación de la aterosclerosis sistémica que afecta de forma directa a la aorta abdominal y a sus ramas terminales.

Mecanismo Obstructivo: Estenosis u oclusión de la luz arterial debido a la proliferación de placas de ateroma en la íntima, lo que genera cambios hemodinámicos y caída en la presión de perfusión.

Isquemia Crítica

Criterio Temporal Mayor:

Presencia demostrada de dolor isquémico en reposo, úlceras o gangrena en las extremidades inferiores en un lapso temporal > 2 semanas.

Resultado de un flujo sanguíneo crónicamente insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas tisulares.

Claudicación Intermitente

Presentación Sintomática:

Fatiga, inconformidad, pesadez o dolor franco que ocurre en grupos musculares específicos de las extremidades inferiores.

Inducida invariablemente por la actividad física o ejercicio y que cede por completo con el reposo.

Carga Epidemiológica

Prevalencia Mujeres (45-49 a):5.28%

Prevalencia Hombres (45-49 a):5.41%

Menores de 50 años:Baja (Aproximadamente 1%)

Relación Síntomas (Sint:Asint):Proporción de 1:3 mundial

Riesgos Modificables

Asociación de fuerza estadística por Odds Ratio (OR):

Tabaquismo Crónico (Asociación Fuerte): OR 2.72

Diabetes Mellitus: OR 1.88

Hipertensión Arterial (HAS): OR 1.55

Dislipidemia / Hipercolesterolemia: OR 1.19

No Modificables y Cierre

Factores No Modificables Basales: Edad avanzada (mayor de 70 años), etnia de raza negra y antecedentes heredo-familiares directos (duplican el riesgo).

Predictores de Fracaso en Cicatrización:

Edad avanzada, sexo masculino, presencia de falla cardiaca, enfermedad renal terminal asociada y neuropatía periférica severa.

Subtipos y Mönckeberg

Distribución Anatómica: Proximal (aortoilíaca, femoropoplítea) y Distal (infrapoplítea).

Esclerosis de Mönckeberg: En pacientes con etiología metabólica (Diabetes o Nefropatía), el lecho distal cursa con calcificación de la capa media arterial, volviendo los vasos mecánicamente incompresibles y falseando tomas sistólicas.

Reperfusión e Isquemia

Ventana Crítica de Isquemia:

En eventos de isquemia aguda prolongada con una evolución > 6 a 8 horas.

La reperfusión abrupta de metabolitos isquémicos hacia la circulación sistémica puede desencadenar falla orgánica múltiple y colapso cardiovascular.

Escala de Fontaine

Clasificación clínica cronológica:

Estadio I: Asintomático

Estadio IIa: Claudicación leve

Estadio IIb: Claudicación mod. a severa

Estadio III: Dolor isquémico en reposo

Estadio IV: Úlcera franca o gangrena

Escala de Rutherford

Clasificación por grados clínicos de severidad:

Grado 0: Asintomático

Grados 1 - 3: Claudicación leve / mod / sev

Grado 4: Dolor isquémico de reposo

Grado 5: Pérdida menor de tejidos

Grado 6: Pérdida tisular mayor (úlcera/gangrena)

Isquemia Aguda I-IIa

Categoría I (Viable): Función motora y sensitiva completamente normales; llenado capilar intacto.

Categoría IIa (Amenaza Marginal): Llenado capilar lento, sin debilidad muscular demostrada, pérdida sensitiva confinada estrictamente a los dedos.

Isquemia Aguda IIb-III

Categoría IIb (Amenaza Inmediata):

Dolor isquémico en reposo, debilidad motora leve a moderada, pérdida sensitiva mayor (más allá de los dedos). Exige salvamiento urgente.

Categoría III (Irreversible):

Pérdida motora y sensorial completa, llenado capilar ausente. Tejido irrecuperable.

Exploración Física

Cuadro Inicial: Cansancio de extremidades inferiores y claudicación intermitente reproducida a una distancia predecible.

Exploración Mandatoria:

• Extremidad con piel fría, atrofia cutánea, aspecto brillante y pérdida de vello local.

• Pulsos disminuidos o ausentes de forma seriada: femoral, poplíteo, dorsal del pie y tibial posterior.

→ Es mandatorio auscultar en busca de soplos femorales.

Fase Crítica y Úlcera

Cuadro Tardío: Dolor intenso en reposo que obliga al paciente a mantener la pierna en declive para sentir alivio; empeora de forma marcada con la elevación.

Diferenciación de la Úlcera Isquémica:

Típicamente localizada en dedos, maleolos externos o puntos de presión mecánica directa.

Morfología: Apariencia excavada ("en sacabocados"), con fondo pálido o necrótico y de carácter extremadamente doloroso.

Índice Tobillo-Brazo

Prueba de elección diagnóstica inicial no invasiva en reposo.

< 0.90: Anormal Confirma Diagnóstico

0.91 - 0.99: Limítrofe

1.00 - 1.40: Normal

> 1.40: Incompresible Uso de métodos alternos

Pruebas Funcionales

ITB con Ejercicio (Banda sin fin):

Indicado ante síntomas típicos con ITB basal normal/limítrofe. Un descenso del 15% post-ejercicio confirma el diagnóstico.

Índice Dedo-Brazo:

Estudio alternativo de elección indicado frente a sospecha clínica con arterias calcificadas (ITB > 1.40).

Viabilidad Tisular

Estratificación Avanzada de Heridas:

Uso de la Presión Transcutánea de Oxígeno (TcPO2) y la Presión de Perfusión de la Piel (SPP).

Métodos de extensión críticos para evaluar viabilidad metabólica local, pronóstico de curación de heridas y planeación del nivel quirúrgico de amputación en isquemia crítica.

Imagen Avanzada

AngioTAC / AngioRM / Angiografía Digital:

Reservados exclusivamente para localizar anatómica y hemodinámicamente el sitio de la lesión obstructiva en pacientes candidatos a revascularización.

Angiografía por Sustracción Digital: Estándar para intervención endovascular intraoperatoria, previniendo nefrotoxicidad mediante expansión con solución salina de NaCl.

Abordaje No Farma

Cese del Tabaquismo: Abandono categórico obligatorio de la exposición al tabaco. El uso médico de Vareniclina es la terapia farmacológica más efectiva disponible.

Programa de Ejercicio Supervisado:

Modalidad aeróbica, primordialmente caminata en banda sin fin. Esquema estructurado de 3 meses de duración, 3 sesiones semanales, con duración de 30 a 60 minutos por sesión.

Cilostazol y Estatinas

Cilostazol (Fármaco de Elección):

Dosis de 100 mg cada 12 horas. Indicación primaria para incrementar la distancia máxima de caminata y reducir claudicación. Pentoxifilina y Terapia Quelante no son efectivas.

Terapia Estatinica Universal: Indicada en todo paciente sintomático (Pravastatina 20-40 mg/día o Atorvastatina hasta 80 mg/día) para estabilización endotelial.

Antiagregación y Metas

Antiagregación (Monoterapia): Ácido acetilsalicílico (75-325 mg/día) o Clopidogrel (75 mg/día) para prevención sistémica de EVC o IAM. Contraindicadas la doble antiagregación y Warfarina de forma rutinaria.

Antihipertensivos y Metas: Uso de IECA (Ramipril, Enalapril) y Beta-bloqueadores (seguros, no empeoran la claudicación). Meta estricta de HbA1c < 7%.

Manejo Quirúrgico

Criterios de Intervención: Claudicación que interfiere permanentemente con el estilo de vida pese a fármacos, o presencia de Isquemia Crítica para salvamento.

Modalidades de Elección: Terapia endovascular (Angioplastía/Stent por angiosoma) en estenosis cortas; Bypass venoso autólogo preferido en afección infrainguinal extensa y compleja.

Isquemia Aguda: Trombólisis por catéter (oclusiones < 14 días) o tromboembolectomía. Amputación primaria exclusiva si el tejido es irrecuperable (Categoría III).

Complicaciones y Envío

Eventos Adversos Quirúrgicos: Falla u oclusión del injerto (mayor frecuencia en material protésico que autólogo). Síndrome Compartimental: Emergencia por reperfusión que exige fasciotomía.

Envío Angiología: Falla al tratamiento médico en primer nivel. Envío Urgente: Cuadros de isquemia aguda (Categoría IIa/IIb) e isquemia crítica con pérdida inminente.

Seguimiento y Pronóstico

Monitoreo del ITB: Medición longitudinal. Una modificación numérica en las cifras del ITB de 0.15 es considerada el umbral de cambio clínicamente significativo.

Pie Diabético: Pacientes con EAP y Diabetes requieren una exploración clínica integral de ambos pies 2 veces al año. Vigilancia de bypass autólogo con Doppler Dúplex.

Mortalidad alta a 5 años en isquemia crítica. El control glucémico, curación exhaustiva y equipo multidisciplinario duplican la supervivencia libre de amputación.

Perlas GPC

"Se recomienda clopidogrel en dosis de 75 mg al día como una alternativa efectiva al acido acetilsalicílico para el tratamiento antiplaquetario en pacientes con claudicación intermitente."

"La anticoagulación sistémica con heparina debe ser administrada en pacientes con isquemia aguda de miembros inferiores, siempre y cuando no esté contraindicada."

"Se debe considerar la fasciotomía en pacientes con isquemia Categoría IIb de Rutherford en quienes el tiempo de revascularización es > 4 horas."

Enfermedad Arterial Periférica (EAP)