Tratamiento del Cáncer de Mama (2do y 3er Nivel)
Definición y Clasificaciones Pronósticas
Conceptos Base:
Cáncer de Mama: Proliferación incontrolada del epitelio glandular con capacidad de metástasis.
Enf. Oligometastásica: Estado intermedio entre enfermedad localizada y diseminación múltiple (menor capacidad de diseminación).
TNM (AJCC 2010): Estadificación (Tamaño, Nodos, Metástasis) desde Estadio 0 (In Situ) a Estadio IV.
Índice de Van Nuys (Para CDIS):
Evalúa tamaño, margen, histopatología (grado/necrosis) y edad para dictar conducta quirúrgica en el Carcinoma Ductal In Situ.
Inmunofenotipos (Subtipos Moleculares):
Receptores hormonales (+), HER-2 (-), Ki67 < 14%. (Buen pronóstico).
Receptores hormonales (+), HER-2 (+) o Ki67 > 14%.
Receptores hormonales (-), HER-2 (+).
Receptores estrógeno, progesterona y HER-2 (-). (Mal pronóstico).
Variantes y Clínica
Cuadro Clásico y Estadio III:
Tumor palpable, alt en piel o ganglios (axilares) palpables/fijos.
Tumor > 5 cm o fijación a pared torácica, ulceración, nódulos satélites, edema y piel de naranja.
Diagnóstico: Laboratorio, Imagen y Patología
Evaluación Clínica:
Historia clínica y examen físico con palpación bimanual obligatoria de glándulas, ganglios axilares, supraclaviculares y cuello.
Laboratorios y Patología:
Imagenología:
• Estudio Inicial: Mastografía bilateral y USG mamario.
• Utilidad USG: Distingue quiste de sólido, evalúa axila y evita exposición en embarazadas.
• RM: Indicada en Enfermedad de Paget con USG y masto negativos.
Estudios de Extensión:
Rx tórax, USG abdominal y gammagrama óseo.
Indicados a partir de la Etapa IIIA o si hay síntomas (ej. dolor óseo).
Tratamiento Quirúrgico, Farmacológico y Radioterapia
Manejo Quirúrgico (Mama y Axila):
• 4-6 pts: Escisión local amplia.
• 7-9 pts: Escisión local amplia + Radioterapia.
• 10-12 pts: Mastectomía total.
En estadios I y II, tumores ≤ 3 cm (o hasta 5 cm si redujo con neo).
Requiere obligatoriamente radioterapia adyuvante.
Contraindicada si: márgenes positivos, multicentricidad o sin acceso a RT.
• Ganglio Centinela: En T1 y T2 si ganglios clínicamente negativos.
• Disección Radical (Niv I/II): Si ganglios son clínicamente (+) o biopsia (+).
Tratamiento Farmacológico:
• Tamoxifeno por 5 años (10 mg c/12h) en pre o postmenopáusicas.
• Inhibidores Aromatasa (Anastrozol): Alternativa en falla ovárica. Contraindicados absolutamente en hombres.
Estándar actual en Ca de mama localmente avanzado (Etapas IIIA, IIIB, IIIC) y cáncer inflamatorio.
Trastuzumab (4 mg/kg inicial, luego 2 mg/kg cada 7 días) si hay sobreexpresión HER-2.
RT, Hombres y Soporte:
Adyuvante en lecho tumoral (boost 10-16 Gy).
Se aplica post-mastectomía si:
• Tumor > 5 cm.
• Invasión a piel/músculo.
• ≥ 4 ganglios positivos.
La indicación quirúrgica estándar es mastectomía total con mapeo linfático o disección radical de axila.
Ejercicio físico, control de peso y soporte psicológico/tanatológico en etapas avanzadas.
Complicaciones Farmacológicas
Cardiomiopatía grave e insuficiencia cardiaca. (Uso con antraciclinas exacerba riesgo). Contraindicado en embarazo.
Riesgo de hiperplasia endometrial (ecografía pélvica si hay sangrado transvaginal).
Osteoporosis acelerada y riesgo de fracturas patológicas.
Seguimiento Clínico y Pronóstico
Control y Estudios:
• Clínico: Cada 6 meses los primeros 5 años; luego anual.
• Mastografía Anual: En cirugía conservadora, la 1ra mastografía se realiza al menos 6 meses después de concluir RT.
• Densitometría Ósea: Anual los primeros 3 años si usa inhibidor de aromatasa. Cada 2 años si menopausia precoz (< 45 años) o T-score basal < -1 DE.
Pronóstico y Respuesta (RPC):
• Respuesta a QT Neoadyuvante (RPC): 45-65% en HER-2 (+) y 30% en Triple Negativo.
• Luminales: Tienen menor respuesta patológica (7%), pero mejor supervivencia a largo plazo.
• Hombres: Correlación negativa si hay focos de tej. conectivo fibroso o ↓ de linfocitos infiltrantes de tumor (diferente a mujeres donde importa el grado histológico).
Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)
"Se recomienda considerar el uso de tamoxifeno por 5 años en la paciente en pre ó postmenopausia y con receptores hormonales positivos."
"Se recomienda realizar en la persona con sospecha de cáncer de mama historia clínica y examen físico, así como considerar solicitar: Mastografía bilateral y ultrasonido mamario."
"Se recomienda la disección de los niveles I/II de la axila, cuando los ganglios son clínicamente positivos."