Resumen GPC

Tratamiento del Cáncer Cervicouterino

GPC IMSS-333-09 | 2do y 3er Nivel (Actualización: 2017)

Definición y Estadificación FIGO

Conceptos Clave:

• Cáncer in situ: Aspecto celular de carcinoma sin invasión del estroma subyacente.

• Cáncer microinvasor: Invasión del estroma con profundidad ≤ 5 mm y extensión horizontal ≤ 7 mm.

Clasificación FIGO (Estrictamente Clínica):

No toma en cuenta hallazgos por TAC, RM o PET.

Estadio IA1: Invasión estromal ≤ 3 mm de profundidad y ≤ 7 mm de extensión horizontal.

Estadio IA2: Invasión > 3 mm pero ≤ 5 mm de profundidad, con extensión ≤ 7 mm.

Estadios Visibles y Avanzados (FIGO):

Estadio IB1: Lesión clínicamente visible ≤ 4 cm.

Estadio IB2: Lesión clínicamente visible > 4 cm.

Estadio IIB: Tumor con invasión franca a los parametrios.

Epidemiología Global

Morbimortalidad:

Segunda causa de cáncer más común en México y tercera causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial.

Desigualdad y Riesgo:

El 85% de los casos ocurre en países en vías de desarrollo.

Afecta principalmente a mujeres en desventaja económica, social y cultural debido a la falta de accesibilidad a programas de tamizaje.

Diagnóstico e Imagen

Clínica y Patología:

• Pilar Clínico: Tacto rectovaginal, valoración de cérvix, fondos de saco, parametrios, pared pélvica y ganglios (supraclaviculares/inguinales).

• Citología Anormal: Abordaje mandatorio es la biopsia guiada por colposcopia.

• Microinvasor: El estándar para estadificar es el cono cervical.

Estudios de Imagen:

RM, TAC y PET-CT son útiles para planear tratamientos pero NO modifican la estadificación clínica FIGO.

En Embarazo:

Elección: Resonancia Magnética sin contraste.

TAC y PET-CT absolutamente contraindicados.

Tratamiento Quirúrgico, Radioterapia y Quimioterapia

Optimización Sistémica (Anemia):

El nivel de Hb es un factor pronóstico crítico. Debe llevarse a > 10 g/dL previo y durante el tratamiento para evitar radioresistencia por hipoxia.

Manejo Quirúrgico (Etapas Tempranas):

• Estadio IA1 (Sin Invasión Linfovascular):

Curativo: Cono terapéutico (márgenes libres 3mm, prof 10mm) o Histerectomía extrafascial Piver I.

• Estadio IA2 o IA1 con Invasión (Con deseo fertilidad):

Estándar: Traquelectomía radical + linfadenectomía pélvica bilateral.

• Estadio IB1 (< 2 cm):

Traquelectomía radical (si desea fertilidad) o Histerectomía radical Piver II/III + linfadenectomía pélvica.

Quimio-Radioterapia (Avanzada IB2 a IVA):

Estándar terapéutico definitivo es la combinación de:

Radioterapia externa.

Braquiterapia intracavitaria.

Quimioterapia concomitante.

Fármaco base: Cisplatino IV (20 mg/m²/día x 5 días o 100 mg/m² c/4 semanas).

Riesgo de nefrotoxicidad, sordera central y mielosupresión.

Excepciones Histológicas (Agresivas):

Tumores neuroendocrinos, células pequeñas o carcinoma adenoideo quístico deben ser referidos directamente a un centro oncológico especializado.

Criterios de Envío y Complicaciones

Envío a 3er Nivel (Oncología):

Etapa IA1 con confirmación de infiltración linfovascular.

Cualquier paciente en etapa IA2 a IV.

Recurrencia o diagnóstico durante el embarazo.

Contra-referencia y Complicaciones:

• A 2do Nivel: Toda paciente tratada, libre de enfermedad y que haya concluido su vigilancia estricta de 5 años.

• Morbilidad pélvica: Daño vesico-rectal por radiación debe ser resuelto por urología/proctología.

• Metástasis óseas: Manejo paliativo con Ácido Zoledrónico 4 mg.

Esquema de Vigilancia Oncológica y Supervivencia

Control Post-Tratamiento:

El seguimiento inicial es exclusivamente clínico (especuloscopía y tacto) con citología anual.

Estudios de imagen (PET, TAC, RM) NO son rutinarios en asintomáticas.

• Primeros 2 años: Revisión clínica cada 3 a 6 meses.

• Año 3 al 5: Revisión clínica cada 6 a 12 meses.

• Posterior al 5to año: Revisión anual.

Pronóstico de Sobrevida:

Estadio IB1 (diagnóstico oportuno): Sobrevida a 5 años del 88%.

Enfermedad localmente avanzada: Sobrevida global del 65%.

Anemia severa inicial (Hb < 11 g/dL): Desploma drásticamente la supervivencia a tres años (27% vs 62%).

Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)

"El estudio de las pacientes debe incluir historia clínica, exploración, citología cervical y toma de biopsia de sitio representativo, preferentemente guiada por colposcopia."

"El nivel de hemoglobina debe llevarse por arriba de 10 g/dL previo y durante el tratamiento con Quimio/Radioterapia. Se pueden utilizar transfusiones y derivados del hierro."

"La tomografía axial computada y la tomografía con emisión de positrones (PET) están contraindicadas en el embarazo."