Anomalías de Inserción Placentaria y Vasa Previa
Definiciones y Clasificación Placentaria
Placenta Previa vs Inserción Baja:
Se inserta en el segmento uterino inferior en el 3er trimestre. El borde inferior cubre el Orificio Cervical Interno (OCI).
Evidencia ultrasonográfica de borde inferior a < 20 mm del OCI, sin llegar a cubrirlo.
Vasa Previa:
Trayecto de vasos sanguíneos fetales sin protección (placenta/cordón) a través de membranas fetales, a una distancia < 2 cm del OCI.
Acretismo Placentario (Grados de Invasión):
Placenta adherente parcial o totalmente a la pared uterina.
Predicción de Transfusión Masiva (Placenta Previa):
Otorga 1 punto por factor: Edad Gestacional < 37 sem, cesárea previa, placenta anterior y apariencia esponjosa del cérvix.
Epidemiología y Riesgos
Factores de Riesgo Asociados:
Riesgo Acretismo vs Cesáreas:
Directamente proporcional al número de cesáreas previas:
1ra: 3%
2da: 11%
3ra: 40%
4ta: 61%
5ta o más: 67%
Clínica y Fisiopatología
Mecanismo del Acretismo:
Daño endometrial y alteraciones en cicatrización uterina (instrumentación/miomectomía).
Sitio más comúnmente invadido: Cara anterior del útero (histerotomía previa tipo Kerr = ruta de menor resistencia).
Sangrado transvaginal rojo rutilante, indoloro, de inicio súbito.
Sangrado oscuro, indoloro, coincidente con ruptura de membranas.
Seguido de alteraciones súbitas en cardiotocografía (bradicardia/desaceleraciones) por pérdida de volemia fetal.
Abordaje Diagnóstico y Alertas
Contraindicación Clínica Absoluta:
Ante sangrado activo, la acción inicial es la especuloscopía directa para comprobar origen.
El tacto vaginal está ABSOLUTAMENTE contraindicado.
Ultrasonido:
• Tamizaje: USG abdominal en 2do trimestre para localizar placenta.
• Estándar de Oro (USG Endovaginal): Confirmar morfología a partir de las 32 semanas (debido a la migración placentaria previa).
Otros Estudios:
• Resonancia Magnética: Exclusiva para evaluar extensión a órganos vecinos en percretismo, o duda diagnóstica.
• Cistoscopia: Si hay sospecha de invasión vesical (neovascularización/abultamiento).
Manejo Farmacológico, Quirúrgico y Tiempos de Resolución
Manejo Farmacológico y Maduración:
Uso sistemático de corticosteroides IM entre las 24 a 34 semanas para pacientes con placenta previa, inserción baja o vasa previa.
Exclusivamente por 48 horas ante amenaza pretérmino para permitir maduración.
Contraindicados para prolongar crónicamente la gestación.
Resolución en Placenta Previa/Baja:
Programar cesárea electiva entre las 36 a 37 semanas.
Adelantar nacimiento. Cesárea entre 34 a 36 semanas.
Solo si USG endovaginal demuestra distancia > 10 mm del OCI a las 36 semanas, estable, asintomática y condiciones favorables.
Resolución en Acretismo y Vasa Previa:
Programar cesárea entre 34 a 36 semanas.
Procedimiento de Elección:
Cesárea histerectomía total abdominal (incisión media infraumbilical).
Extracción fúndica y dejar PLACENTA IN SITU (NO intentar extraerla).
Programada entre 34 a 36 semanas. Si hay ruptura de membranas: Cesárea de urgencia.
Complicaciones y Referencia
Complicaciones Severas:
Exanguinación fetal, asfixia, hemorragia masiva, coagulopatía, transfusión masiva, choque y muerte materna.
Criterios de Envío 3er Nivel:
Requieren resolución en centro con banco de sangre y UCI adulto/neonatal.
Vigilancia Profiláctica en Vasa Previa
Hospitalización Temprana:
Las pacientes asintomáticas deben hospitalizarse de forma profiláctica entre las 30 a 34 semanas de gestación.
Longitud Cervical:
Evaluar cada 1 a 2 semanas.
El acortamiento cervical incrementa significativamente el riesgo de requerir cesárea de urgencia por ruptura vascular.
Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)
"No se recomienda realizar tacto vaginal en pacientes con sospecha de placenta previa."
"En pacientes con diagnóstico de acretismo placentario no se recomienda el uso de uterotónicos para la profilaxis de la hemorragia obstétrica."
"En pacientes con acretismo placentario se recomienda realizar cesárea histerectomía, dejar la placenta in situ y evitar intentar separar la placenta de las paredes uterinas."