Resumen GPC

Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI)

Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico.

Clave: IMSS-371-10 | Actualización: 2017

Definición y Clasificación

Conceptos Base:

• Encefalopatía Hipóxico-Isquémica: Lesión producida al encéfalo por uno o varios eventos de asfixia ocurridos en un recién nacido con edad gestacional ≥ 35 semanas, que no puede ser explicada por otra causa.

› Criterios de Asfixia Perinatal: Evidencia bioquímica de isquemia intraparto (gasometría cordón umbilical con pH ≤ 7.00 o déficit de base ≥ 12 mmol/L), aunado a un Apgar ≤ 3 a los 5 minutos.

Clasificación de Sarnat (Severidad):

• Etapa 1 (Leve): Paciente hiperalerta, midriasis, taquicardia, reflejos hiperactivos, sin crisis convulsivas.

• Etapa 2 (Moderada): Paciente letárgico, miosis, bradicardia, con presencia de crisis convulsivas focales o multifocales.

• Etapa 3 (Grave): Estuporoso/flácido, pupilas anisocóricas o con pobre respuesta, ausencia de reflejos, sin crisis clínicas evidentes (por depresión total).

Epidemiología y Riesgos

Prevalencia de 1 a 8 por 1000 nacidos vivos (países desarrollados) y hasta 26 por 1000 (en vías de desarrollo). El 85% de los eventos de hipoxia suceden durante el parto.

Factores de Riesgo:

› Prenatales: Trabajo de parto prolongado (OR 10) y sufrimiento fetal agudo (OR 22).

› Postnatales (Alto impacto): Líquido amniótico meconial (OR 10) y el Síndrome de aspiración de meconio (OR 90).

Fisiopatología

Mecanismo compensador: Deriva flujo de circulación anterior a posterior para proteger tallo/cerebelo $\rightarrow$ isquemia inicial en corteza cerebral y áreas de cuenca.

Hipoxia aguda grave: Se pierde compensación hemodinámica $\rightarrow$ daño abrupto en ganglios basales y tálamo.

• Fallo energético: Entrada de Na+, agua y Ca2+ $\rightarrow$ libera glutamato (excitotoxicidad) $\rightarrow$ apoptosis.

Fase latente dura de 1 a 6 horas (ventana de oportunidad terapéutica).

Manifestaciones Clínicas

Cuadro Clínico Inicial:

Disfunción autonómica y de tallo:

Dificultad para iniciar o mantener la respiración.

Alteraciones en el estado de conciencia.

Depresión de reflejos osteotendinosos y pérdida del tono muscular.

Manifestaciones Secundarias:

Crisis convulsivas: Característicamente se presentan en la fase secundaria (a partir de las 6 horas del insulto).

• Asociadas clásicamente a la Etapa 2 de Sarnat.

Diagnóstico Integral (Clínico, Labs, Imagen y Neurofisiología)

Clínico y Laboratorios:

Clínico:

Búsqueda sistemática de alteración en el nivel de alerta, respuestas motoras y tono muscular.

Gasometría de cordón umbilical:

Demuestra acidemia mixta o metabólica extrema (pH ≤ 7.00 o déficit de base ≥ 12 mmol/L).

Monitorización sistémica seriada (glucemia, creatinina, transaminasas, CPK-MB).

Imagenología:

USG craneal transfontanelar (Inicial):

Estudio de elección en las primeras 24 horas (a pie de cuna) para detectar complicaciones agudas o hemorragias.

Resonancia Magnética (Estándar de Oro):

Solicitada estrictamente entre el 7º y 21º día de vida para delimitar pronóstico anatómico.

Signo de mal pronóstico: Ausencia de aumento de intensidad en rama posterior de cápsula interna (T1).

Neurofisiología:

Electroencefalograma de amplitud integrada (aEEG):

Inicial. Realizado en las primeras 6 horas de vida; define si el paciente es candidato inmediato a hipotermia.

Electroencefalograma convencional (cEEG):

Estándar de Oro. Define con exactitud la gravedad del trazo y descarta convulsiones subclínicas.

Tratamiento de Soporte, Hipotermia y Fármacos

Soporte y Metas de Ventilación:

Manejo de líquidos:

No se recomienda restringir líquidos sistemáticamente; usar requerimientos basales y reajustar según función renal.

Metas de ventilación:

Mantener SaO2 entre 90% y 94%.
Mantener PaCO2 entre 35 a 45 mmHg.

Evitar estrictamente la hipocapnia (potente vasoconstrictor cerebral).

Primera Línea: Hipotermia Terapéutica:

Hipotermia inducida (sistémica/cefálica) entre 33.5 °C y 35.0 °C por 72 horas exactas.

Criterios de Inclusión:

RN ≥ 35 semanas, peso ≥ 1800 g, < 6 horas de vida, criterios de asfixia graves, Sarnat 2 o 3 y trazo de aEEG alterado.

No Inclusión:

Coagulopatía con hemorragia activa, malformaciones mayores (ej. hernia diafragmática), cromosomopatías letales.

Manejo Farmacológico:

No profilaxis: No se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivantes, ni sinergia con esteroides, manitol, sulfato de magnesio o eritropoyetina.

Manejo de Crisis Convulsivas:

1ra línea: Fenobarbital (dosis de carga 20 a 40 mg/kg) o fenitoína (20 mg/kg).

2da línea: Benzodiacepinas (Midazolam).

Complicaciones y Criterios de Referencia

Complicaciones:

Del cuadro (EHI): Parálisis cerebral infantil, déficit cognitivo y mortalidad elevada (hasta 60%).

De la hipotermia: Bradicardia sostenida, hipotensión arterial, neutropenia, hipoglucemia y coagulopatías funcionales.

Criterios de Referencia:

Pacientes con disfunción motora severa de succión/deglución referir a cirugía pediátrica para gastrostomía y funduplicatura.

Referencia oportuna a Rehabilitación, Neurología (si persisten crisis) y Oftalmología (potenciales visuales).

Seguimiento y Pronóstico

Seguimiento:

Control riguroso hasta edad escolar. Medir perímetro cefálico (estancamiento < percentil 3 confirma secuelas). Todo paciente debe tener potenciales evocados auditivos.

Pronóstico (aEEG):

Recupera voltaje a 48h = Buen pronóstico.

Anormal ≥ 48h = Resultado adverso (VPN 85%).

Apgar 0 a 2 a los 10 min: Riesgo de muerte o discapacidad del 80%.

Perlas GPC

"En todo recién nacido con signos de encefalopatía hipóxico isquémica, debe vigilarse la actividad electrocortical, por medio de electroencefalograma de amplitud integrada, cuyos hallazgos deben ser clasificados según los trazos de base, ciclos de vigilia-sueño y actividad paroxística ictal."

"La SaO2 debe mantenerse entre 90% - 94%."

"Es recomendable que en todo recién nacido ≥ 35 semanas de gestación con lesión cerebral secundaria a encefalopatía hipóxico-isquémica, se realice resonancia magnética, entre el 7º y 21º día de edad, para establecer la gravedad del daño y el pronóstico, en las unidades que cuenten con el recurso físico."