Resumen GPC

Hipoglucemia Neonatal Transitoria

Diagnóstico y Tratamiento en el Recién Nacido.

Clave: GPC-IMSS-442-18 | Actualización: 2018

Definición y Umbrales Operativos

Hipoglucemia Transitoria:

• Descenso de los niveles de glucosa que ocurre dentro de las primeras 48 horas posteriores al nacimiento, como consecuencia de los cambios metabólicos de transición de la vida fetal a la extrauterina.

› Cualquier evento que persista más allá de las 48 horas de vida deja de considerarse transitorio y debe investigarse su etiología subyacente.

Umbrales Operativos de Glucosa:

• Hipoglucemia Clínica: Glucosa plasmática < 47 mg/dl (2.6 mmol/l).

• Decisión Crítica Asintomática: Inicia con niveles < 25 mg/dl.

• Meta posterior a 72h: Mantener un nivel ≥ 70 mg/dl.

Epidemiología y Factores de Riesgo

Incidencia global de 1.3 a 5 por cada 1000 nacidos vivos. Presente en 5% a 16.9% de neonatos sanos, y hasta en el 72% de la población neonatal con factores de riesgo.

Factores de Riesgo:

› Maternos/Farmacológicos: Diabetes materna, betabloqueadores, hipoglucemiantes orales, valproato o solución glucosada intraparto.

› Perinatales: Hipoxia, isquemia, cesárea por estrés fetal, preeclampsia o hipertensión.

› Fetales: Macrosomía, RCIU, prematurez, parto postérmino, hipotermia, policitemia, sepsis, eritroblastosis fetal, SAM.

› Genéticos/Estructurales: Síndrome de Beckwith-Wiedemann o defectos de línea media.

Fisiopatología

Mecanismo de Adaptación:

Tras el pinzamiento del cordón umbilical, cesa abruptamente el aporte de energía materna.

• Para mantener el metabolismo cerebral, el RN disminuye la secreción de insulina e incrementa catecolaminas y glucagón.

• Esto induce gluconeogénesis, glucogenólisis, lipólisis y cetogénesis (movilizando ácidos grasos, lactato y cuerpos cetónicos).

• La falla en esta movilización o patologías de base (hiperinsulinemia, agotamiento por asfixia/hipotermia) desencadena la hipoglucemia clínica con repercusión cerebral.

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico

Signos Clínicos:

Los síntomas en el periodo neonatal son inespecíficos y frecuentemente sutiles.

Neuroglucopénicos (Clásicos y frecuentes):

- Estupor leve a moderado (100%).

- Agitación (81%) y Convulsiones (58%).

- Letargo (26%), hipotonía, alteraciones oculares y coma.

Respuesta Autonómica: Irritabilidad, palpitaciones, ansiedad, hambre, diaforesis.

Inespecíficas: Apnea (41%), hipotermia, llanto débil, rechazo al alimento, palidez o cianosis.

Abordaje Diagnóstico:

Tamizaje (Escrutinio):

No se recomienda de rutina en sanos asintomáticos. En pacientes asintomáticos con factores de riesgo, la primera determinación se realiza a las 2 horas de vida (posterior al inicio de la vía oral) para evitar variaciones transicionales.

Ante clínica sugestiva, medición inmediata.

Estándar de Oro:

Cuantificación sérica o plasmática por métodos enzimáticos (hexocinasa o glucosa oxidasa).

Uso del Glucómetro:

Filtro rápido. Registra valores 10% a 15% más bajos que el plasma y se altera por hematocrito/hemólisis. Toda alteración debe comprobarse con muestra venosa central.

Manejo Clínico y Tratamiento Farmacológico

Prevención y Soporte:

• Evitar separación del binomio; establecer contacto piel a piel.

• Iniciar seno materno en los primeros 30 a 60 minutos de vida a libre demanda.

• Mantener termorregulación estricta (36.5 °C a 37.5 °C).

Estrictamente contraindicado ofrecer agua, fórmula diluida o solución glucosada vía oral de rutina.

Esquemas de Tratamiento:

Paciente Asintomático:

- Glucosa 25 a 45 mg/dl: Favorecer VO (seno materno o fórmula 1-3 ml/kg) y reevaluar en 30-60 min.

- Glucosa < 25 mg/dl: Iniciar manejo IV igual al esquema sintomático.

Paciente Sintomático (o < 25 mg/dl):

Paso 1: Solución glucosada al 10% en bolo de 2 ml/kg (200 mg/kg).

Paso 2: Infusión de glucosada al 10% a dosis de 6 a 8 mg/kg/min.

Paso 3: Si < 45 mg/dl, repetir bolo de 2 ml/kg e incrementar infusión 2 mg/kg/min (Tope inicial: 12 mg/kg/min).

Metas y Retiro de Terapia:

Metas Terapéuticas:

Se debe alcanzar un nivel constante > 50 mg/dl en dos o más determinaciones.

Destete:

Una vez asintomático, tolerando VO y con glucosa estable > 50 mg/dl por 24 horas, la infusión se retira disminuyendo 2 mg/kg/min cada 6 horas de manera escalonada.

Nunca de forma abrupta para evitar hipoglucemia de rebote.

Complicaciones y Criterios de Referencia

Complicaciones Terapéuticas:

El paso de concentraciones de dextrosa superiores al 12.5% vía periférica incrementa severamente el riesgo de lesión endotelial y tromboflebitis.

Es obligatorio colocar un catéter venoso central ante aportes mayores.

Criterios de Envío a Endocrinología/Genética:

Por Hipoglucemia Persistente/Resistente:

Necesidad de infusión > 12 mg/kg/min.

Persistencia > 72 horas o refractariedad a los 7 días.

Defectos de línea media, micropene, exoftalmos, o descontrol térmico persistente (sugieren hipopituitarismo, insuficiencia adrenal o hiperinsulinismo).

Pronóstico y Seguimiento

› Los episodios aumentan el riesgo de afectación a largo plazo. Deberán llevar vigilancia protocolizada del neurodesarrollo.

› Impacto escolar: Asociación con deterioro en función ejecutiva, función motora visual y bajo rendimiento (alfabetización y matemáticas) a los 4.5 años.

Perlas GPC (Recomendaciones Clave)

"El estándar de oro para la determinación sérica es el que utiliza enzimas como hexocinasa o glucosa oxidasa, condición que no se puede adicionar con el glucómetro, ya que la glucosa sanguínea son 10 % más bajas que las concentraciones plasmáticas."

"En los recién nacidos que tienen factores de riesgo para hipoglucemia y no presentan signos sugestivos de esta se les medirá la glucemia en sangre 2 horas después del nacimiento después de haber iniciado la alimentación."

"Se conoce como hipoglucemia neonatal transitoria la que ocurre dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento... La hipoglucemia que persiste más allá de las 48 horas de vida deja de considerarse transitoria, y deberá investigarse el origen de esta."