Resumen GPC

Definición y Escalas de Severidad

TCE Grave:

• Estado mental o de conciencia alterado posterior a un impacto directo en cráneo y encéfalo.

Manifestado con un puntaje de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) ≤ 8, caída brusca del puntaje, presencia de focalización, lesión penetrante o fractura hundida/expuesta.

Clasificación de Glasgow:

La variación en el estado de conciencia es el mejor indicador de intensidad.

• TCE Leve: 14 - 15 puntos.

• TCE Moderado: 9 - 13 puntos.

• TCE Grave: < 8 puntos.

Adaptación pediátrica: En menores de 2 años, se utiliza la ECG modificada (evalúa llanto, interacción y respuesta motora).

Epidemiología y Etiología

Impacto en México: Representa el 25% del total de las muertes en el grupo de 1 a 4 años por accidentes. Relación H:M es 3:1.

Causas y Riesgos Legales:

› Causas principales: Accidentes en bicicleta, fútbol americano/soccer y caídas > 1.5 m.

• Sospecha de Maltrato: TCE acompañado de periodos de apnea, hemorragia retiniana, fracturas múltiples de huesos largos o convulsiones sin historia congruente.

Fisiopatología

Mecanismo de daño secundario: Tras el impacto primario, existe frecuentemente una pérdida de la autorregulación hemodinámica cerebral, dependiente de la PIC y la Presión de Perfusión Cerebral (PPC).

Esta alteración, sumada a hipotensión o hipoxia sistémica, desencadena edema cerebral grave, isquemia tisular y riesgo de herniación.

Manifestaciones Clínicas

Cuadro Clásico e Inicial:

Síntomas comunes: Varía según la severidad. Puede presentar cefalea, somnolencia, agitación, y amnesia anterógrada o retrógrada.

Datos de alarma (Alto riesgo):

Fontanela a tensión (en lactantes).
Fractura de cráneo palpable.
Pérdida de conciencia por > 5 minutos.
Presencia de más de 3 episodios de vómito.

Signos de Fractura de Base de Cráneo:

Signos evidentes a la exploración:

Hematoma retroauricular (Signo de Battle).
Hemotímpano.
Crepitación facial.

Diagnóstico Integral (Clínico e Imagen)

Evaluación Clínica:

Neurológica inmediata:

Uso de la ECG y exploración de signos de focalización, pupilas y simetría.

Prehospitalaria:

La escala AVDI (Alerta, Verbal, Dolor, Inconsciente) es una alternativa práctica.

Laboratorios: No utilizar biomarcadores (IL-6, S100β) aislados ni complementarios para decidir conducta o clasificar gravedad.

Imagenología:

Estándar de Oro:

La Tomografía Computarizada (TC) de cráneo.

Indicaciones absolutas de TC:

Todo TCE grave, TCE moderado, ECG < 15, fontanelas a tensión, focalización, coagulopatía o sospecha de maltrato infantil.

Proscrito: La radiografía simple de cráneo no detecta lesiones intracraneales tempranas. La TC la sustituye por completo.

Escalas de Decisión Clínica:

Las reglas de validación PECARN, CHALICE y CATCH son las herramientas recomendadas para discernir qué pacientes pediátricos requieren TC.

Tratamiento de Soporte y Farmacológico

Soporte y Vía Aérea:

Manejo Básico:

Prevención de hipoxia e hipotensión desde urgencias para mantener la presión de perfusión tisular cerebral adecuada.

Intubación prehospitalaria:

Sólo se recomienda si se cuenta con personal altamente experimentado (su mala ejecución aumenta drásticamente la mortalidad).

Inducción y Edema Cerebral:

Inductor para intubación (1ra línea):

Etomidato en dosis única. Si no está disponible, la Ketamina es una alternativa útil.

Contraindicado en vía aérea:

NO utilizar barbitúricos (Tiopental) por el alto riesgo de originar hipotensión que perpetúa el daño isquémico.

Anti-edema cerebral:

El manitol solo debe utilizarse ante datos inminentes de herniación (no rutinario ni profiláctico).

Perlas y Profilaxis:

Profilaxis anticonvulsiva:

La Fenitoína intravenosa es el medicamento de primera elección para prevenir la crisis convulsiva postraumática temprana (en TCE grave o alt. anatómicas).

" Se recomienda utilizar como medicamento de elección al etomidato en pacientes con TCE grave y PIC elevada... considerar el posible riesgo de supresión adrenal.

" Tanto para detectar lesión cerebral, así como lesión cervical, la TC sustituye por completo a la radiografía simple.

Complicaciones y Criterios de Referencia

Complicaciones Clínicas:

• Depresión respiratoria.

• Insuficiencia suprarrenal aguda secundaria a la administración de etomidato.

• Convulsiones postraumáticas e hipertensión intracraneal refractaria.

Criterios de Envío (Neurocirugía / 2do Nivel):

Todo paciente con TCE Moderado o Grave.

TCE leve con factores contundentes:

Coagulopatía concurrente, fractura de base de cráneo, herida craneal de alta cinemática o antecedente neurológico quirúrgico previo.

Seguimiento y Monitoreo

TCE Leve sin alteraciones (GCS 15):

Tras periodo basal de 4 - 6 horas, el paciente puede egresar si los cuidadores son "competentes".

Vigilancia en domicilio:

No debe ser menor de 24 horas, revisando al menor a intervalos cada 2 horas (despertándolo para evaluar estado de conciencia).

TCE Moderado:

Exige vigilancia y monitorización clínica-metabólica estrecha durante 12 a 24 horas intrahospitalarios antes de plantear ajustes.

Traumatismo Craneoencefálico en Menores de 18 Años