Cor Pulmonale Crónico
Definición y Clasificación Etiológica
Cor Pulmonale Crónico:
Alteración estructural (hipertrofia del ventrículo derecho, dilatación o ambas) secundaria a hipertensión pulmonar por enfermedades del parénquima pulmonar, la circulación pulmonar o alteraciones del control ventilatorio.
Hipertensión Pulmonar (HP):
Definición hemodinámica: PMAP ≥ 25 mmHg en reposo.
Grupos de HP (OMS):
Etiología y Riesgos
Causa Principal:
EPOC es la patología desencadenante más común, seguida de las restrictivas.
Factores de Riesgo:
Fisiopatología
HP Hipóxica (Grupo 3):
Hipoxia vasoconstricción ↑ Resistencia vascular ↑ Poscarga VD.
Hipercapnia induce vasodilatación sistémica y retención de Na+/H2O (edema).
HP Obstructiva (1 y 4):
Lesión endotelial o trombosis obstrucción anatómica SIN hipoxemia primaria.
Manifestaciones Clínicas
Síntomas y Signos de Falla:
Cuadro Inicial:
Disnea progresiva/repentina, fatiga, síncope de esfuerzo y tos crónica.
Falla Derecha Clásica:
Plétora yugular, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia y edema.
Exploración Precordial:
Incremento en la intensidad del componente pulmonar del segundo ruido (P2).
Soplo holosistólico tricuspídeo por dilatación del ventrículo derecho.
Presencia de tercer ruido derecho.
Diagnóstico Integral y Gabinete
Labs y ECG:
Gasometría y Hemato:
Detectar hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg).
Si Hto > 65% = Flebotomía.
ECG (S% baja 20-40%):
- Eje P > 90° ("P" pulmonar).
- Patrón S1-S2-S3 o S1-Q3.
- Bloqueo de rama derecha (BRD).
- Crecimiento VD (R en V1-V2).
Imagen y Pulmón:
Rx de Tórax:
Dilatación del tronco AP ("árbol podado"), pérdida de espacio retroesternal y corazón globular.
Pruebas Funcionales:
PFP y Polisomnografía obligatorias para base obstructiva, restrictiva o SAOS.
Diagnóstico Definitivo:
Ecocardiograma Transtorácico:
Elección no invasivo. Estima PSAP (Alta prob si velocidad tricuspídea > 3.4 m/s) y valora TAPSE.
Estándar de Oro:
Cateterismo cardiaco derecho. Confirma PMAP ≥ 25 mmHg y POAP < 15 mmHg. Realiza prueba vasorreactividad.
Tratamiento Farmacológico y Específico
Terapia de Base:
Oxígeno Suplementario:
Única terapia que mejora supervivencia en patología hipóxica crónica.
Indicado si PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 88%. Uso continuo ≥ 15 hrs/día.
Diuréticos:
Furosemida o Espironolactona para signos de sobrecarga hídrica.
Contraindicaciones y Gpo 1:
¡ALERTA!
Digoxina estrictamente contraindicada salvo Fibrilación Auricular.
Tratamiento Específico (HAP Gpo 1):
- Vasorreactividad (+): BCC (Nifedipino, Diltiazem).
- Vasorreactividad (-): Sildenafil, Bosentan.
Quirúrgico y Soporte:
Cirugía:
Tromboendarterectomía en tromboembolismo crónico (Gpo 4).
Trasplante pulmonar en enfermedad terminal.
No Farmacológico:
Rehab pulmonar, vacunación influenza/neumococo, evitar embarazo, CPAP en SAOS.
Criterios de Referencia
Envío a 3er Nivel (Urgencia):
- Hipotensión (TAS < 100 mmHg).
- Hiponatremia severa (Na < 136).
- PSAP ≥ 60 mmHg con deterioro.
2do Nivel: Disnea refractaria o arritmias graves (FA).
Seguimiento y Pronóstico
Seguimiento Clínico:
• Neumología y Cardiología de forma semestral.
• Ecocardiograma anual de control.
• Medir oximetría/gasometría en cada consulta.
Factores Pronósticos:
Alta Mortalidad: Presencia de edema de miembros inferiores y PMAP > 45 mmHg.
Causa Muerte: Falla cardiaca derecha (56%).
Factor Protector: Excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) > 18 mm (función sistólica derecha conservada).
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se debe de establecer la causa del cor pulmonale (CP) crónico ya que su etiología es variada y los mecanismos fisiopatológicos se relacionan con el padecimiento primario."
"La terapia con oxígeno continuo a largo plazo se recomienda en pacientes con CP cuando la presión de oxígeno arterial es < 60 mmHg o saturación < 88%."
"Se recomienda tratamiento diurético (furosemide o espironolactona) en pacientes con CP y HAP con signos de retención hídrica y falla del ventrículo derecho."