Cirugía de Control de Daños (CCD) en Trauma Abdominal
Definición y Clasificación de Lesiones
Conceptos Fundamentales:
CCD: Estrategia quirúrgica temporal para detener sangrado y limitar contaminación antes del cierre temporal.
Cierre Temporal (CTA): Medidas para proteger el contenido abdominal permitiendo accesos repetidos.
Gravedad de Lesión (AAST-OIS):
Epidemiología y Etiología
Las lesiones penetrantes por arma de fuego representan una gran proporción de la mortalidad en centros de trauma.
El uso de armas semiautomáticas de alto poder y municiones de alta velocidad ha incrementado drásticamente el número de pacientes críticos.
Anatomía y Fisiopatología
La Tríada Letal:
Signo de claudicación: El sangrado difuso transoperatorio implica que la resistencia fisiológica ha sido vencida.
Manifestaciones Clínicas
Signos de Urgencia:
- Inestabilidad hemodinámica franca desde el arribo.
- Sangrado en capa (evidencia directa de coagulopatía).
Hallazgos Quirúrgicos:
Edema o isquemia intestinal severa que incapacita la aproximación de la pared abdominal, obligando al cierre temporal.
Diagnóstico: Indicadores Fisiológicos y Transoperatorios
Indicadores Absolutos:
Pruebas de Coagulación:
• Alargamiento > 1.5 veces del TP y TTPa.
• INR > 1.5.
• Tiempo activación coágulo > 128 seg.
Tromboelastometría:
Ángulo alfa < 60 | Amplitud < 50% | Lisis > 3%.
Metas de Volumen:
Transfusión > 4,000 mL sangre total.
Transfusión > 5,000 mL hemoderivados.
Infusión total > 12,000 mL.
Pérdida estimada > 5,000 mL.
Manejo Quirúrgico por Fases
Fase I: Institución de CCD
Detener cirugía anatómica, empaquetar y realizar el Cierre Temporal del Abdomen (CTA).
1ra Línea:
Sistemas comerciales de Presión Negativa (TPNH) con instilación.
Ambientes Austeros:
Bolsa de Bogotá o cierre temporal de piel.
Fase II: Reintervención
A Demanda (Urgente):
Si hay hipotensión sostenida, hemorragia activa, sepsis o acidosis incorregible.
Planeada:
Efectuar de 24 a 96 horas post-inicial. Solo tras reversión de la tríada letal y normalización de la oxidinamia.
Fase III: Cierre Definitivo (CDA)
Realizar tan pronto como sea posible mediante cierre primario fascial.
Campos no contaminados:
Mallas sintéticas inabsorbibles (espacios sublay).
Contaminación bacteriana:
Uso de mallas biológicas.
Complicaciones
Eventos Críticos:
- • Falla hemodinámica profunda.
- • Síndrome compartimental abdominal.
- • Sepsis incontrolable e infecciones.
- • Fístula enteroatmosférica.
Seguimiento y Pronóstico
Pared a Largo Plazo:
Si se promovió una Hernia Ventral Planeada (HVP), el cierre definitivo debe programarse de:
6 a 12 Meses
(Tras resolver el evento agudo inicial)
Nivel de Atención:
Enfocado en la resolución en 2do y 3er nivel con capacidad de medicina intensiva.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se debe evitar el empleo de sistemas artesanales de TPNH, pues se asocian a disfunción frecuente y alta tasa de complicaciones."
"Para el CTA, es preferible emplear dispositivos comerciales de TPNH, mientras que en ambientes austeros, la Bolsa de Bogotá es la alternativa de elección."
"En pacientes con contaminación grave o fístulas, debe planearse el desarrollo de una HVP y llevar a cabo el cierre definitivo de 6 a 12 meses después."