Traumatismo de Tórax en Adultos
Definición y Severidad
Lesiones Pleurales Básicas:
Neumotórax: Entrada de aire que origina colapso pulmonar y repercusión hemodinámica.
A tensión: La presión intrapleural excede a la presión atmosférica en la espiración.
Hemotórax: Acumulación de sangre en cavidad pleural.
Taponamiento cardíaco: Compresión por sangre/líquido entre miocardio y pericardio.
Hemotórax Masivo (Criterios):
Se define al cumplir ALGUNO de los siguientes a través del tubo de pleurostomía:
Lesiones Letales Inmediatas:
Ruptura tráquea/bronquios, neumotórax a tensión/abierto, tórax inestable con contusión, hemotórax masivo y taponamiento.
Epidemiología (México)
Mortalidad:
Representan el 4to lugar de mortalidad nacional. Al menos 25% de muertes por trauma son por lesiones torácicas.
Etiología Principal:
1. Accidentes de Vehículo (43%)
2. Suicidios (29%)
3. Homicidios (22%)
Fisiopatología
Neumotórax a Tensión:
Mecanismo valvular de una sola dirección. Se abre en la inspiración (entra aire) y se cierra en la espiración (atrapa aire), aumentando la presión torácica.
Contusión Pulmonar:
Daño capilar que acumula líquido/sangre en tejido, interfiere con el intercambio de gases y conduce a hipoxia.
Clínica Diferencial (Alta Rentabilidad ENARM)
Neumotórax a Tensión:
Dificultad respiratoria, ausencia de ruidos, Timpanismo a la percusión y desviación traqueal contralateral.
+ Choque, hipotensión e Ingurgitación Yugular.
Hemotórax Masivo:
Clínica de choque y ausencia de ruidos. Diferencia pivote: Presencia de Matidez a la percusión.
Taponamiento Cardíaco:
Trauma precordial penetrante + inestabilidad + Ingurgitación Yugular + Ausencia ruidos cardiacos.
ECG: Alternancia eléctrica o bajo voltaje.
Tórax Inestable:
Respiración paradójica, deformidad y enfisema SC.
Lesión Aorta:
Choque + dolor torácico + taquipnea.
Diagnóstico, Laboratorios e Imagen
Escrutinio Inicial:
Neumotórax a Tensión: Diagnóstico EMINENTEMENTE clínico. NO retrasar el tratamiento esperando Rx.
Gasometría arterial: Solicitar ante tórax inestable.
Imagenología Básica:
• Rx Tórax: Inicial. Portátil si está inestable. Ensanchamiento mediastinal obliga a descartar lesión de aorta.
• USG FAST: Útil en duda diagnóstica. Indicado en sospecha de taponamiento. Pierde S% con enfisema subcutáneo.
Tomografía (TC):
Angiotomografía (Gold Standard):
Elección para ruptura traumática de aorta o mediastino ensanchado.
TC Simple:
Si no hay contraste iodado (evaluar hematoma) o seguimiento.
Tratamiento, Urgencias y Manejo Invasivo
Médico y Soporte:
Reanimación hídrica: Individualizar cristaloides según estado hemodinámico y función renal/cardíaca.
Neumotórax simple MENOR:
Despegamiento pleural < 1.5 cm apical = Manejo conservador con O2 a altos flujos (>15 L/min).
Analgesia: Bloqueo peridural en fracturas costales bajas o inestables en etapa de destete.
Quirúrgico (Neumotórax):
A Tensión (Paso a Paso):
1. Toracocentesis inmediata: Catéter de 14 Fr o 6.5 cm en 2do espacio intercostal línea media clavicular afectada.
2. Pleurostomía: Sonda endopleural en 5to espacio línea medio axilar o axilar anterior.
Simple (No menor):
Pleurostomía con sonda endopleural 28 Fr.
Quirúrgico (Hemo/Corazón):
Hemotórax Masivo:
Toracotomía inicial y disposición urgente de hemoderivados.
Taponamiento Cardíaco:
Pericardiocentesis guiada por USG y monitorización ECG.
Complicaciones y Valoración
Complicaciones Comunes:
- • Hemorragia persistente.
- • Fístula broncopulmonar y empiema.
- • Enfisema subcutáneo.
- • Lesión cardiaca secundaria a la pericardiocentesis.
Qx Temprana (Criterios):
Hallazgos de lesión de aorta, confirmación ecográfica de taponamiento o criterios de hemotórax masivo.
Seguimiento Post-Trauma
Control Neumotórax Menor:
Los pacientes manejados con oxígeno suplementario (>15L/min) requieren vigilancia estricta con radiografía de control a las 6 horas.
Terapia Intensiva:
Todo paciente con diagnóstico de Hemotórax Masivo que es sometido a una toracotomía debe ingresar obligatoriamente a UTI para el manejo postoperatorio.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se debe de realizar toracocentesis en todos los pacientes con diagnóstico clínico de neumotórax a tensión (no retrasar esperando Rx)."
"Se recomienda realizar toracocentesis en el segundo espacio intercostal línea media clavicular del lado afectado con catéter de 6.5 cm de longitud / 14 Fr."
"Se recomienda pleurostomía con sonda endopleural 28 Fr en pacientes con neumotórax simple secundario a trauma."