Resumen GPC

Atención del Adulto Gran Quemado

Intervenciones de enfermería en el tercer nivel de atención.

Clave: IMSS-375-17 | Actualización: 2017

Definición, Detección y Clasificación

Quemadura y Gran Quemado:

• Quemadura: Lesión tridimensional local causada por transferencia de energía (térmica, química, radiación, eléctrica) que induce una enfermedad metabólica sistémica de curso predecible.

› Gran Quemado: Paciente que cumple al menos uno de los siguientes criterios: índice de gravedad > 70 puntos, quemaduras de 2do o 3er grado (AB o B) > 20% de Superficie Corporal Quemada (SCQ), edad > 65 años con ≥ 10% de quemaduras AB o B, sospecha de lesión de vía aérea o por inhalación de humo, quemadura eléctrica por alta tensión, o asociación a politraumatismo.

Clasificaciones Clínicas:

Clasificación de Extensión (SCQ): Regla de los nueves en adultos. El diagrama de Lund-Browder es la herramienta de elección para cálculo preciso al compensar las proporciones según el crecimiento.

Clasificación de Profundidad (Benaim / Converse-Smith):

- Tipo A (1er grado): Epidérmica. Cura en 7 días.

- Tipo AB-A (2do grado superficial): Dérmica superficial. Cura en 15 días.

- Tipo AB-B (2do grado profundo): Dérmica profunda. Afecta hasta dermis reticular.

- Tipo B (3er grado): Espesor total. Destruye epidermis, dermis e hipodermis hasta plano óseo.

Epidemiología y Etiología

Mortalidad temprana: Consecuencia de choque hipovolémico y compromiso agudo respiratorio por inhalación de monóxido de carbono.

Mortalidad tardía: La sepsis es la principal causa de muerte a largo plazo. Los microorganismos patógenos prevalentes son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y gérmenes gramnegativos (Acinetobacter baumannii, Escherichia coli).

Fisiopatología Sistémica

Fase aguda: Reducción súbita del gasto cardíaco con aumento de la resistencia vascular sistémica y pulmonar.

Fase tardía (2 a 5 días post-lesión): Establecimiento de estado hiperdinámico caracterizado por hipercatabolismo severo, pérdida proteica masiva, lipólisis y aparición de resistencia periférica a la insulina.

Manifestaciones Clínicas por Profundidad

Tipo A:

Presencia de flictenas, dolor intenso y turgor normal.

Tipo AB superficial:

Color rosado homogéneo, llene capilar normal y folículos pilosos intactos.

Tipo AB profunda:

Color moteado o blanco, retraso en el llene capilar, folículos destruidos y disminución de la sensibilidad.

Tipo B:

Piel seca, arrugada, color blanco grisáceo o carbonizada, ausencia total de dolor (insensibilidad) y falta de turgor.

Diagnóstico Integral (Clínico, Laboratorio y Gabinete)

Clínico:

• El control horario de eliminación urinaria es el parámetro más seguro para guiar la reanimación hídrica (requiere colocación de sonda vesical si la SCQ es ≥ 15%).

• Evaluación del dolor en pacientes bajo sedación o intubación con la escala observacional CPOT. Evaluación de nivel de sedación con escala de Ramsay.

Laboratorios:

Ante antecedente de fuego en espacios cerrados o quemaduras faciales, obtener gasometría arterial con medición de carboxihemoglobina.

En lesión eléctrica, solicitar niveles de Creatinfosfocinasa (CPK) para seguimiento de rabdomiólisis.

Documentación de infección sistémica: Cultivo positivo más tres criterios clínicos (temperatura > 38°C o < 36.5°C, taquicardia > 110 lpm, taquipnea > 25 rpm, trombocitopenia < 100,000/µL o hiperglucemia > 200 mg/dL).

Imagen / Gabinete:

Electrocardiograma obligatorio al ingreso con monitorización continua para descartar arritmias letales.

Tratamiento y Manejo Médico-Quirúrgico

Manejo no farmacológico:

•

Soporte ventilatorio: Administración de oxígeno al 100% por mascarilla durante las primeras 24 horas a todo quemado grave. Intubación orotraqueal ante compromiso de vía aérea.

•

Nutrición: Pilar terapéutico. Iniciar dieta enteral en las primeras 6 a 12 horas post-quemadura para evitar traslocación bacteriana. Aporte proteico alto de 1.5 a 2.0 g/kg complementado con Zinc, Cobre, Selenio y vitaminas B1, C, D, y E.

•

Rehabilitación: Posicionamiento en articulaciones usando vendaje oclusivo en extensión.

Tratamiento farmacológico (Fluidos):

Reanimación hídrica:

- Esquema de elección: Fórmula de Parkland (3 a 4 mL × kg × % SCQ). Se perfunde el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas.

- Solución indicada: Cristaloides (Ringer Lactato). Contraindicado el uso inicial de coloides (hidroxetil-almidón) por el aumento de riesgo de falla renal.

- En pacientes con SCQ > 40% colocar 2 vías venosas periféricas de gran calibre (16 a 18 Fr).

Fármacos y Quirúrgico:

Analgesia: Opioides como base (fentanilo, morfina, buprenorfina) combinados con coadyuvantes como ketamina o dexmedetomidina.

Profilaxis Tetánica: Administrar Toxoide tetánico 0.5 mL IM y Gammaglobulina antitetánica 500 UI IM si la inmunización es incierta.

Tratamiento quirúrgico:

• Limpieza inicial con irrigación abundante de solución salina al 0.9% bajo sedación.

• Para quemaduras Tipo B o AB profundas se indica la escarectomía tangencial o a fascia para retiro de tejido necrótico previo al injerto.

Complicaciones

Sepsis:

Entidad causal de disfunción multiorgánica y mortalidad predominante.

Hipotermia:

Temperatura < 35°C. Favorece infecciones y retrasa la curación, requiere normotermia ambiental continua en un rango cercano a los 26°C.

S. Compartimental Abdominal:

Complicación asociada a sobrevolemización en intervenciones de resucitación agresivas descontroladas.

Seguimiento y Pronóstico

• Mantenimiento de balance hídrico estricto documentado cada 24 horas guiado por monitorización hemodinámica y uresis.

• Obligación de reevaluar la profundidad de las lesiones periódicamente durante el avance de la fase aguda.

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"Realizar medición de gases sanguíneos incluyendo nivel de carboxihemoglobina."

"En pacientes adultos gran quemados, se recomienda realizar la reposición de volumen con cristaloides (solución Ringer Lactato) en lugar de usar coloides."

"En pacientes gran quemados, no se recomienda el uso profiláctico de antibióticos tópicos o sistémicos."