Atención de Adultos Mayores con Fractura de Cadera
Intervenciones de Enfermería en el Adulto Mayor.
Clave: IMSS-603-13 | Actualización: 2018
Definición, Detección y Clasificación
Conceptos Base:
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Fractura de cadera (fémur proximal): Pérdida de la continuidad ósea en fémur proximal. Constituye un síndrome geriátrico agudo altamente incapacitante que afecta predominantemente a pacientes > 60 años.
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Clasificación Anatómica: Se divide según la ubicación con respecto a la cápsula del acetábulo en intracapsulares y extracapsulares. Dictamina la terapéutica y el pronóstico.
Escalas de Detección y Clasificación:
Evaluación del Dolor: Se recomienda usar la Escala Descriptiva Verbal (EDV) o el Termómetro del Dolor, especialmente en pacientes con disfunción cognitiva. En pacientes con demencia avanzada, se utiliza la escala PAINAD.
Detección de Delirium: Herramienta de elección CAM (Confusion Assessment Method). Requiere de forma obligada inicio agudo/fluctuante y desatención, más pensamiento desorganizado o nivel de conciencia disminuido.
Riesgo de Úlceras por Presión (UPP): Se utiliza la Escala de Braden (Sensibilidad 74%, especificidad 68%) o Norton para la estratificación del riesgo desde el ingreso.
Epidemiología y Riesgos
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Es la causa más común de hospitalización en los servicios de urgencias de ortopedia. La incidencia crece exponencialmente con la edad (> 70 años y > 85 años). Las mujeres son afectadas 2 a 3 veces más que los hombres, pero la mortalidad durante el primer año posoperatorio es mayor en el hombre (hasta un 26%).
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Factores Etiológicos: La combinación de osteoporosis y la caída a pie plano (factor causal más importante).
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Riesgo de TEV: Edad > 60 años, reposo esperable > 48 horas, obesidad (IMC > 30 kg/m2), antecedente de TEV y cáncer activo.
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Riesgo de Delirium: Edad > 75 años, estado físico ASA III o mayor, hipoalbuminemia, anemia (transfusión perioperatoria) e historia de uso de alcohol.
Fisiopatología por Inmovilidad
Complicaciones Respiratorias: La inmovilización prolongada en cama en el anciano reduce la capacidad ventilatoria y la capacidad vital debido a la cifosis del raquis y el ascenso del diafragma, facilitando colapso alveolar, atelectasia e hipoventilación (neumonía).
Complicaciones Vasculares: La inmovilidad aumenta 10 veces el riesgo de formación de trombosis venosa profunda. Además, la hemoconcentración por falta de ingesta hídrica incrementa la viscosidad de la sangre, reduciendo el flujo en el sistema venoso profundo.
Manifestaciones Clínicas
Cuadro Clásico:
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Dolor severo e impotencia funcional inmediata a la caída.
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A la exploración física se evidencia acortamiento, rotación externa y aducción de la extremidad pélvica afectada.
Infección del Sitio Quirúrgico:
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Presencia de calor, eritema, dolor, exudado purulento, o de forma aislada, el simple retraso en la curación de la herida.
Diagnóstico Integral (Clínico, Laboratorio e Imagen)
Evaluación Clínica:
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Valoración neurológica temprana con escala CAM en las primeras 24 horas.
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Valoración cutánea rigurosa buscando zonas de eritema o dolor (UPP) y valoración sistemática del dolor en todo adulto mayor.
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Excluir focos infecciosos distales (piel, dientes, tracto urinario) previo a cirugía.
Laboratorios:
Monitorización de hemoglobina en el posoperatorio para prevenir la hipoxia que detona delirium. El punto de corte es mantener Hb > 10 g/dL.
Imagenología:
La Radiografía de tórax (Tele de tórax) es el Estándar de Oro en diagnóstico de neumonía y debe solicitarse de forma protocolaria.
Tratamiento Médico, Farmacológico y Cuidados
Quirúrgico y Analgesia:
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Manejo Quirúrgico: Debe realizarse idealmente en las primeras 24 horas a 48 horas posteriores al diagnóstico para disminuir morbimortalidad, limitar el dolor y favorecer movilización temprana.
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Analgesia: Base del tratamiento con analgésicos no opioides. El Paracetamol (325-1000 mg cada 6-8 horas, máx. 4000 mg/día) es de primera elección.
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Reevaluar su efecto 30 minutos (si vía IV) o 60 minutos tras su aplicación oral. Los AINEs no son de primera línea (toxicidad gastrointestinal/renal).
Profilaxis Farmacológica:
Profilaxis TEV: Enoxaparina (40 mg/día SC) iniciada desde el momento del diagnóstico de fractura en la hospitalización e interrumpida temporalmente previo a la cirugía.
Antibioticoterapia Profiláctica: Cefalosporinas (Cefalotina, Cefepima o Cefotaxima) aplicadas desde la inducción anestésica y con duración de 5 días a 7 días.
Cuidados y Prevención:
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Prevención UPP: Cambios posturales cada 2 horas a 4 horas en cama y cada 15 minutos en silla.
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Prevención TEV: Uso de Medias de Compresión Graduada (MCG) con gradiente de 15-20 mmHg distal y 8 mmHg proximal, instaladas desde el ingreso.
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Cuidado Herida: Baño preoperatorio. El afeitado está fuertemente prohibido (usar cortadora de vello si es necesario). Herida se cubre con apósito sencillo por 48 horas sin manipularse.
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Prevención de Estreñimiento: Dieta rica en fibra (25-30 g/día), hidratación y reeducación de hábito intestinal.
Complicaciones
Complicaciones Críticas:
Delirium Postoperatorio: Afecta a más del 50% de los pacientes ortopédicos seniles. Se detona fuertemente por dolor mal controlado, hipoxia (Hb < 10 g/dL) o el uso de opioides (especialmente Nalbufina).
Trombosis Venosa Profunda (TVP): Riesgo de 40% a 60% en pacientes sin medidas mecánicas y farmacológicas de prevención.
Otras complicaciones mayores:
Neumonía intrahospitalaria.
Infección del sitio quirúrgico.
Úlceras por presión.
Seguimiento y Pronóstico
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El pronóstico funcional a corto y largo plazo es pobre si el paciente se mantiene inmovilizado, lo que perpetúa la cascada de deterioro.
Rehabilitación:
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La intervención clínica clave posoperatoria es el envío a un programa intensivo de rehabilitación especializada domiciliaria. La terapia física continua posterior al alta demostró reducir significativamente la discapacidad y la mortalidad evaluada a los 4 meses y 12 meses.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se recomienda que el uso de la escala visual análoga (EVA) se realice con cautela en adultos mayores de 65 años."
"No se recomienda la utilización de instrumentos con forma de flotadores o anillos ya que concentran la presión y las fuerza tangenciales sobre la periferia de la úlcera y aumentan el cizallamiento."
"Se recomienda evitar el uso de nalbufina en el posoperatorio, ya que es el opiáceo que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de delirium."