Resumen GPC

Tratamiento antirretroviral del paciente adulto con infección por el VIH

Definición y Conceptos

Infección por VIH / SIDA:

Enfermedad que causa inmunodeficiencia por desregulación progresiva de linfocitos T CD4+. El SIDA es la etapa sintomática concurrente con infecciones oportunistas y neoplasias.

Estados Virológicos:

Supresión viral: Objetivo primario; disminuir la carga viral a < 50 copias/mL.

Falla virológica: Incapacidad de mantener supresión. Carga viral > 1,000 copias/mL en 2 mediciones consecutivas en 3 meses bajo TAR continuo.

Repunte ("Blip"): Detección aislada entre 50 y 200 copias/mL. Transitoria, sin repercusión clínica si retorna a indetectabilidad.

Epidemiología y Comorbilidades

Comorbilidades (Riesgo vs población sana):

Diabetes Mellitus: 4 veces mayor.

Hipertensión Arterial: Prevalencia del 15% al 25%.

Enf. Renal Crónica: 3.87 veces mayor.

Osteoporosis: 3 veces superior.

Población Emergente & Etiología:

Adultos > 50 años (hasta 30% de pacientes). Tabaquismo prevalece en 40% a 84% en este grupo.

Etiología secundaria: Fármacos ARV (Tenofovir, IP, Efavirenz), inflamación crónica y coinfecciones (VHB, VHC).

Fisiopatología y Toxicidad

Bases Inmunológicas y Metabólicas:

Cociente CD4/CD8 invertido y acumulación de T senescentes (CD28-).

Pérdida linfoide GI aumenta translocación bacteriana (lipopolisacáridos) $\rightarrow$ Activación macrofágica y aterosclerosis.

Desmineralización ósea: Proteínas virales $\rightarrow$ TNF-alfa $\rightarrow$ osteoclastogénesis y apoptosis osteoblástica.

Toxicidad Farmacológica Específica:

Tenofovir (TDF): Toxicidad en túbulo proximal. Pérdida de fosfato $\rightarrow$ Síndrome de Fanconi e hipofosfatemia.

ITRAN (Zidovudina): Inhibe polimerasa-gamma mitocondrial $\rightarrow$ Miopatía, hiperlactatemia y apoptosis.

Manifestaciones Clínicas

SIDA y Afección Orgánica:

Cuadro Clásico: Pérdida ponderal, fatiga, fiebre, adenopatías y candidiasis orofaríngea (CD4+ < 200).

Renal (Tubulopatía por TDF): Glucosuria normoglucémica, proteinuria (< 1g/24h) e hipofosfatemia.

Infecciones Oportunistas Clásicas:

Tuberculosis (TB): Extrapulmonar, paucibacilar. Fiebre, diaforesis y tos > 2 semanas.

MAC (< 50 CD4): Diseminado. Hepatoesplenomegalia, diaforesis y diarrea crónica.

Toxoplasma (< 100 CD4): Encefalitis con déficit focal (reactivación latente).

Abordaje Diagnóstico

Laboratorios Basales:

Tamizaje: ELISA (Positivo requiere confirmación).

Inmunovirológica: CD4+ y Carga Viral RNA-VIH.

Complementarios: BH, QS, VDRL, serología cruzada (VHB, VHC, CMV, Toxo) y PPD.

Farmacogenética (Especializada):

HLA-B*5701: Obligatoria antes de Abacavir (previene hipersensibilidad grave).

Tropismo CCR5: Mandatorio si se prescribirá Maraviroc.

Imagen y Riesgo Óseo:

Densitometría Ósea (DXA):

Criterio estándar. Indicada en hombres ≥ 50 años, mujeres posmenopáusicas, uso crónico de esteroides y/o pacientes que recibirán TDF.

T-Score (Osteoporosis)
< -2.5 DE

Herramienta FRAX: Calcula el riesgo total a 10 años de fractura osteoporótica o de cadera.

Tratamiento y Manejo Integral

Manejo No Farmacológico:

Suspender tabaquismo y alcoholismo. Ejercicio y dieta.

Suplementación Ca/VitD (mantener niveles > 20 ng/mL).

Estatinas (Atorva/Pravastatina) si cLDL ≥ 100 mg/dL en alto riesgo.

Metas Terapéuticas:

Carga viral persistente < 50 copias/mL.

Restauración de linfocitos CD4+.

Control glucémico: HbA1c < 7%.

Terapia Antirretroviral (1ra Línea):

Se fundamenta en una triada: 2 ITRAN (esqueleto) + 1 INSTI, o 1 ITRNN, o 1 IP potenciado.

Esquemas Preferidos:

Tenofovir/Emtricitabina + Efavirenz

Abacavir/Lamivudina + Dolutegravir

Tenofovir/Emtricitabina + Dolutegravir

Profilaxis Infecciones Oportunistas:

Pneumocystis jirovecii:

Profilaxis con Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP/SMX) (800/160 mg/día) al detectar CD4+ < 200 células/mm³.

Complicaciones / Envío

Infecciosas y Toxicidad:

SIRI: Empeoramiento paradójico de IO tratada (recuperación celular/TNF-alfa). NUNCA suspender TAR. Usar corticoides si es grave.

Toxicidad severa: Lipoatrofia, eventos neuropsiquiátricos por Efavirenz y tubulopatía TDF.

Resistencia genética: Mutación M184V (3TC/FTC) o K103N (ITRNN).

Envío Expedito a Nefrología si:

• TFGe disminuye 5 mL/min por año.

• Pérdida súbita ≥ 25% de TFGe basal.

• TFGe absoluta < 60 mL/min.

• Proteinuria demostrada > 300 mg/día.

Seguimiento y Pronóstico

Carga Viral y CD4:

CV RNA-VIH: Basal, 2-8 semanas post-inicio. Al éxito virológico, cada 3 a 6 meses indefinidamente.

Linfocitos CD4+: Cada 3-6 meses. Espaciar cada 12 meses si hay supresión estable (> 2 años) y CD4 > 300.

Metabólico y Toxicidad:

QS, PFH, lípidos, glucosa y EGO (buscar proteinuria/fosfaturia): Monitorizar basal y cada 6 meses.

Papanicolaou:

Basal y control cada 12 meses si no hay alteraciones.

Pronóstico:

El control adecuado asegura supervivencia equiparable a sanos. El fracaso de adherencia es la causa preponderante de morbimortalidad.

Escalas predictivas: Cociente CD4/CD8 < 0.4 pronostica fallo inmune prematuro y eventos no-SIDA.

Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)

"Se recomienda iniciar tratamiento ARV lo antes posible en todos los pacientes con infección documentada y viremia detectable, independientemente de la cuenta de CD4."

"Cuando se planea iniciar Abacavir, deberá solicitarse previamente la prueba HLA-B*5701; Cuando la prueba es positiva, NO debe administrarse."

"En casos de osteopenia, tratar a los pacientes con riesgo total (FRAX) a 10 años de fractura osteoporótica ≥ 20%, o de cadera ≥ 3%."