Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización a Rh
Diagnóstico y Tratamiento en el Recién Nacido.
Clave: GPC-IMSS-373-18 | Actualización: 2018
Definición, Detección y Clasificación
Conceptos Base:
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Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido: Resultado de la destrucción acelerada de los eritrocitos fetales mediada por anticuerpos maternos de tipo inmunoglobulina G (IgG). Los cuales se producen cuando la sangre de un feto Rh positivo interactúa con la sangre de una madre Rh negativo.
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Hídrops fetalis: Clasificación de la forma clínica más grave de la isoinmunización, caracterizada por insuficiencia cardíaca descompensada y la presencia de volumen excesivo de líquido en dos o más compartimentos fetales (piel, pleura, pericardio, peritoneo), con alta mortalidad intrauterina o temprana.
Epidemiología y Factores de Riesgo
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Prevalencia: Responsable del **0.33%** de la mortalidad neonatal nacional. El antígeno Rh D negativo se presenta en ~**1%** de la población indígena y en ~**3%** de la población mestiza.
Etiología y Riesgos:
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El antígeno D es el más inmunogénico y el principal responsable de la isoinmunización. La aloinmunización rara vez ocurre en el primer embarazo (solo en el **0.4%** a **2%** de los casos) y la gravedad empeora progresivamente en gestaciones subsecuentes.
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Eventos sensibilizantes: Cualquier condición que promueva la hemorragia fetomaterna, destacando: aborto espontáneo, embarazo ectópico, placenta previa, desprendimiento placentario, trauma abdominal/pélvico, procedimientos invasivos, óbito o ausencia de atención prenatal adecuada.
Fisiopatología
Mecanismo de Daño:
Tras un evento de contacto entre eritrocitos Rh positivos fetales y la circulación materna Rh negativa, el sistema inmune materno se sensibiliza (produciendo inicialmente IgM que no cruza la placenta).
En una reexposición posterior, se genera una respuesta secundaria o anamnésica con producción masiva de IgG. Esta IgG cruza libremente la barrera placentaria y se une al antígeno D en los eritrocitos del feto, marcándolos para su fagocitosis y destrucción acelerada (hemólisis) en el sistema reticuloendotelial fetal, desencadenando una anemia profunda.
Manifestaciones Clínicas
Cuadro Clásico e Inspección:
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Cuadro Clásico: Ictericia precoz de rápida progresión, palidez mucotegumentaria y datos de falla cardíaca o colapso circulatorio en formas severas.
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Signos Físicos Relevantes: Hepatomegalia y esplenomegalia originadas por la hiperplasia compensatoria del tejido eritropoyético extramedular.
Asociaciones y Signos Ominosos:
Asociación Metabólica: Puede presentarse hipoglucemia secundaria a un hiperinsulinismo inducido por la hipertrofia de los islotes pancreáticos compensatoria a la patología.
Signos Ominosos: La aparición de opistótonos y rigidez muscular son indicativos de encefalopatía aguda por bilirrubina e inminencia de daño neurológico irreversible.
Diagnóstico Integral (Clínico y Laboratorial)
Tamizaje Materno:
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En la primera cita de control prenatal, se debe solicitar a todas las embarazadas la determinación de grupo sanguíneo, Rh y Coombs indirecto para buscar anticuerpos circulantes libres.
Confirmación Neonatal:
Estudio inicial de elección y definitivo: Prueba de Coombs directo, que al resultar positiva documenta la presencia de los anticuerpos IgG unidos físicamente a la membrana de los eritrocitos (realizada en sangre de cordón umbilical).
Laboratorios complementarios: Grupo y Rh neonatal, hematocrito (usualmente bajo), hemoglobina, frotis de sangre periférica, niveles de bilirrubina sérica total (elevada) y reticulocitos. No se requiere restar la bilirrubina directa para tomar decisiones terapéuticas.
Tratamiento y Manejo Médico-Quirúrgico
Profilaxis y Farmacología:
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Manejo Preventivo: Está indicada la administración de inmunoglobulina humana anti-D a la mujer embarazada Rh negativa sin inmunidad demostrada (Coombs indirecto negativo). Se aplica durante el primer trimestre del embarazo, a una dosis de **100 µg** (**500 UI**).
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Inmunoglobulina Intravenosa (IgIV): Indicada cuando la bilirrubina sube aceleradamente (> **0.5 mg/dL** por hora) a pesar de máxima fototerapia múltiple. Se infunde a **500 mg/kg** en 4 horas. Su mecanismo es bloquear la fagocitosis de eritrocitos sensibilizados al saturar receptores reticuloendoteliales.
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Contraindicaciones: El uso sistemático de fenobarbital, albúmina, calcio (fuera de la restitución post-quirúrgica), agar o metaloporfirinas carece de evidencia y no está recomendado.
Fototerapia:
El objetivo es la conversión estructural de la bilirrubina sérica en lumirubina, un isómero hidrosoluble que se excreta sin necesidad de paso hepático.
La fototerapia múltiple continua con luz azul (longitud de onda 460 nm a 490 nm) es el manejo de primera línea en neonatos con enfermedad hemolítica sintomática. Debe instalarse inmediatamente si hay ascensos críticos > **0.5 mg/dL** por hora o niveles a **2.94 mg/dL** del umbral para recambio.
Para reducir el riesgo de muerte súbita y garantizar máxima exposición de superficie corporal dérmica, el neonato se debe colocar en posición decúbito supino.
Exanguinotransfusión:
Terapia invasiva para barrido de bilirrubina y de anticuerpos maternos persistentes en la circulación del paciente.
Indicaciones absolutas: Cifras críticas en los nomogramas hora/bilirrubina o presencia de signos clínicos de encefalopatía (rigidez, opistótonos), independientemente del nivel laboratorial actual.
Técnica: Se considera mejor práctica el recambio de doble volumen.
Complicaciones
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Derivadas de la patología: Kernicterus (toxicidad neurológica permanente).
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Derivadas de la fototerapia: Síndrome del bebé bronceado, quemaduras cutáneas inadvertidas, deshidratación e hipertermia a corto plazo. A largo plazo eleva riesgos de nevus melanocíticos.
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Derivadas de la Exanguinotransfusión: Trombocitopenia, trombosis venosa, infección, enterocolitis necrosante (ECN) y desequilibrio electrolítico (principalmente hipocalcemia secundaria a toxicidad por citrato del paquete globular).
Seguimiento y Pronóstico
Seguimiento Clínico:
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Vigilancia Post-Fototerapia: Para evitar daño silente, se debe medir la bilirrubina sérica entre 12 a 18 horas tras la interrupción clínica de la luz para descartar fenómenos de rebote.
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Desescalamiento: La reducción de manejo múltiple a fototerapia simple procede solo cuando la bilirrubina cae **2.94 mg/dL** por debajo del umbral inicial requerido para la exanguinotransfusión.
Control Exanguinotransfusión y Largo Plazo:
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Control Post-Exanguinotransfusión: Se debe extraer control de bilirrubinas y de calcio sérico exactamente 2 horas después de finalizar el procedimiento invasivo para evaluar necesidad de segundo recambio o iniciar restitución iónica urgente.
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Reevaluación del desarrollo psicomotor a largo plazo por riesgo intrínseco neurológico al cruzar los umbrales de hiperbilirrubinemia grave.
Perlas GPC
"Se recomienda que en la primera cita de control prenatal se les realice a todas las mujeres embarazadas (no solo a las mujeres que se conocen Rh negativo) determinación de: Grupo sanguíneo, Rh, Coombs indirecto (búsqueda de anticuerpos)."
"Se debe administrar a la embarazada Rh negativa que no tiene inmunidad anti D la profilaxis con inmunoglobulina humana anti-D durante el primer trimestre de embarazo Dosis: **100 µg** (**500 UI**), en el primer embarazo."
"Se recomienda realizar exanguinotransfusión ante la presencia de signos clínicos de encefalopatía aguda como opistotonos y rigidez, aunque el nivel de bilirrubina se encuentre en rangos de fototerapia, debido a que la encefalopatía por hiperbilirrubinemia es factor de riesgo para desarrollar kernicterus."