Resumen GPC

Prevención Primaria del Tétanos Neonatal

Detección de Factores de Riesgo en el Primer Nivel de Atención Médica.

GPC-IMSS-829-18 | Actualización: 2018

Definición, Detección y Clasificación

Tétanos neonatal (Caso confirmado):

Todo recién nacido que presenta las 3 características clínicas siguientes:

• Alimentación y llanto normales durante los primeros 2 días de vida.

• Comienzo de la enfermedad entre el 3 y el 28 día de vida.

• Incapacidad para succionar (trismo) seguida de rigidez muscular generalizada o convulsiones (espasmos musculares).

Detección y Riesgo Epidemiológico:

Caso probable de tétanos neonatal: Todo lactante con enfermedad de características de tétanos en el 1er mes de vida que tuvo antecedente de succión y llanto normal las primeras 48 horas, o toda muerte neonatal bajo estas mismas condiciones iniciales.

Zona de alto riesgo (Vigilancia Epidemiológica): Áreas que reportan una incidencia anual de tétanos neonatal superior a 1 caso por cada 1000 nacidos vivos.

Epidemiología y Etiología

Agente Etiológico: Causado por Clostridium tetani, un bacilo Gram positivo y anaerobio obligado. Sus esporas son altamente resistentes a condiciones ambientales extremas y contaminan el medio rural.

Epidemiología en México: Se presenta con una letalidad reportada del 76%. Los estados que concentran históricamente los casos son Chiapas, Guerrero y Veracruz.

Factores de Riesgo (Clásicos)

Clásicos de Examen:

• Corte del cordón umbilical con objetos no esterilizados (responsable del 75.6% de los casos en México).

• Atención del parto en el domicilio por partera tradicional sin adiestramiento técnico.

• Falta de esquema de inmunización materna antitetánica o esquema incompleto.

• Embarazo sin control prenatal adecuado (< 5 consultas).

• Aplicación de sustancias tradicionales nocivas en el muñón umbilical (ej. estiércol, polvos caseros).

Anatomía y Fisiopatología

Vía de entrada: El muñón umbilical es la puerta de inoculación durante el corte no estéril. Al haber tejido desvitalizado (baja tensión de oxígeno), la espora germina.

Mecanismo de acción: La bacteria secreta tetanoespasmina (neurotoxina). Esta viaja de manera retrógrada por los axones a una velocidad de 3.35 mm/hora hasta el Sistema Nervioso Central (tardando de 2 a 14 días).

La toxina bloquea la liberación de neurotransmisores inhibitorios en los sistemas motor, simpático y parasimpático, lo que desinhibe la descarga de las neuronas motoras y produce la hipertonía y el espasmo del músculo esquelético.

Clínica y Diagnóstico

• Periodo de incubación: En promedio de 5 a 7 días (rango de 3 a 24 días). La incubación es directamente proporcional a la longitud de los axones que la toxina debe recorrer e inversamente a su cantidad.

• Cuadro clínico inicial: Neonato previamente sano que presenta rechazo súbito al alimento y dificultad franca para abrir la boca por espasmo maseterino (trismo).

• Signos clásicos: Espasmo de los músculos faciales (risa sardónica). Progresa de manera descendente a rigidez generalizada y opistótonos (espasmo de músculos extensores de la columna).

• Síntomas sistémicos: La fiebre se encuentra en el 80% de los casos, seguida por los espasmos musculares en un 78%.

Diagnóstico (Integral):

Clínico: El diagnóstico del tétanos neonatal es estrictamente clínico con base en el antecedente de un nacimiento higiénicamente deficiente y la presentación de trismo y rigidez. Según la GPC, no está sujeto ni requiere confirmación biológica (laboratorio o gabinete) para iniciar el manejo epidemiológico.

Tratamiento y Manejo (Profilaxis Prenatal y Postnatal)

Manejo no farmacológico (Higiene del parto):

• Se prioriza el parto higiénico y corte limpio del cordón.

• Se indica la aplicación tópica de clorhexidina en el muñón umbilical de los recién nacidos producto de parto no hospitalario o domiciliario.

• En caso de herida materna abierta potencialmente contaminada, el tratamiento esencial inicial es el desbridamiento y extirpación de tejido muerto; nunca se debe realizar cierre primario inmediato.

Tratamiento profiláctico (Inmunización):

El objetivo es inducir el efecto capullo y la transferencia transplacentaria pasiva de anticuerpos (IgG).

Embarazada con esquema previo completo:

Aplicar de rutina 1 dosis de Tdap en CADA embarazo, preferentemente en la ventana de las semanas 27 a 36 de gestación.

Mujer en edad fértil no gestante:

El esquema desde cero consta de 5 dosis totales (Día 0, a las 4 semanas, a los 6 a 12 meses, al 1er año y a los 2 años de la tercera). Concede protección de por vida. Las mujeres con esquema primario completo solo requieren un refuerzo de Td cada 10 años.

Embarazada con esquema desconocido, incompleto o nunca vacunada:

Iniciar esquema acelerado de 3 dosis:

1ra dosis: En el momento de detección (a partir de la semana 20 con Td o TT).

2da dosis: A las 4 semanas.

3ra dosis: A los 6 a 12 meses.

Se debe asegurar que una dosis del embarazo sea Tdap.

Complicaciones y Referencia

Complicaciones:

• Disfunción severa del sistema nervioso autónomo y asfixia por falla ventilatoria.

• La letalidad es extremadamente alta; sin atención médica la mortalidad se acerca al 100% y en casos hospitalizados a menudo rebasa el 50%.

Referencia Epidemiológica:

- Todo caso probable o confirmado exige notificación inmediata para investigar focos o "zonas silenciosas" y activar esquemas de vacunación de barrido en la red comunitaria.

Seguimiento y Pronóstico

Metas de prevención:

› Para asegurar la detección del riesgo y educar sobre cuidados del cordón umbilical, la embarazada debe acudir a un mínimo de 5 consultas de control prenatal.

Pronóstico vacunal:

• El nivel mínimo de anticuerpos considerado protector es de 0.01 UI/mL.

• Es crítico recordar que una sola dosis de vacuna no previene el tétanos neonatal ni la mortalidad secundaria; siempre se requieren múltiples dosis o el refuerzo gestacional adecuado para lograr la transferencia de defensas al feto.

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"El personal de salud debe administrar una dosis de Tdap durante cada embarazo independientemente de la historia previa de inmunización de la paciente."

"Si la embarazada desconoce su estado de inmunización o con esquema incompleto o aquellas que no tienen la documentación, se recomienda aplicar 3 dosis: 1a dosis (día cero) después de la semana 20 de gestación con Td o Tt."

"La OMS recomienda el uso de clorhexidina en el cordón umbilical por su alta efectividad sobre el uso de otros antisépticos en ámbitos no hospitalarios."