Resumen GPC

Prevención y Manejo de la Hemorragia Postparto

GPC-SS-103-08 | Actualización: 2021

Definiciones y Escalas de Riesgo

Hemorragia Postparto (HPP):

Pérdida sanguínea ≥ 1000 ml o pérdida asociada a signos de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento (independiente de la vía de resolución).

HPP Persistente: Sangrado ≥ 1000 ml refractario a primera línea.

Clasificación de Riesgo Prenatal:

Riesgo Alto: Placenta previa, acretismo placentario, sangrado transvaginal activo, defectos de coagulación preexistentes y Hematocrito < 30%.

Riesgo Medio: Sobredistensión uterina (polihidramnios, gestación múltiple, macrosomía ≥ 4000 g) o trabajo de parto prolongado.

Mecanismo y Etiología (Las 4 T)

Fisiopatología:

Representa el 20.4% de las muertes maternas en México.

El mecanismo primario es la contracción miometrial. Las fibras multidireccionales actúan como "ligaduras vivas" que ocluyen la vasculatura del lecho placentario. La falla en este tono basal origina hemorragia severa.

Causas (Mnemotecnia 4 T):

Tono (Atonía): La gran mayoría. Útero flácido, supraumbilical, "bolsa de agua".

Trauma: Laceraciones, desgarros, hematomas, ruptura.

Tejido: Retención de restos o acretismo focal.

Trombina: Coagulopatía, HELLP, Von Willebrand.

Abordaje Diagnóstico y Metas

Índice de Choque (IC):

Cociente: Frecuencia Cardíaca / TA Sistólica

• IC ≥ 0.9: Predice necesidad de transfusión masiva y falla orgánica.

• IC ≥ 1.7: Predice mortalidad e ingreso a terapia intensiva.

Laboratorios y Metas Críticas:

Fibrinógeno:> 200 mg/dl

Lactato:> 4.0 mM

Hb (Tamizaje):≤ 11 g/dl

Cuantificación: La gravimetría (pesar compresas) es superior a la estimación visual.

Pruebas Viscoelásticas: Tromboelastografía (TEG) es el estándar ideal para guiar la reposición de fibrinógeno/plaquetas.

Tratamiento Médico Escalonado

Manejo No Farmacológico:

Manejo Activo del 3er Periodo: Uterotónico + tracción controlada + masaje.

Líquidos limitados para evitar coagulopatía dilucional y edema.

Primera Línea Farmacológica:

Oxitocina: 10 UI IM o IV. Elección universal.

Carbetocina: 100 mcg IV. Emplear en sobredistensión o restricción hídrica (preeclampsia, cardiópatas).

Segunda Línea y Antifibrinolítico:

Ergonovina: 0.2 mg IM (Contraindicación absoluta en Hipertensión).

Misoprostol: 800 mcg sublingual o rectal.

Ácido Tranexámico: 1 g IV dentro de las primeras 3 horas.

Tratamiento Mecánico y Quirúrgico

Mecánico / Conservador:

Compresión bimanual y aplicación temprana de Balón Intrauterino de Bakri (atonía refractaria o acretismo focal).

Suturas Hemostáticas:

Técnicas compresivas (B-Lynch), previo test de eficacia bimanual positiva.

Desarterialización (Técnica Posadas):

Ligadura de arterias uterinas por abordaje directo posterior + ligadura terminal ovárica.

Control de Daños y Salvamento:

• Empaquetamiento Mickulicz: Si se instala coagulopatía sistémica difusa.

• Histerectomía Obstétrica: Última línea salvadora; indicada de primera intención ante acretismo confirmado.

Criterios de Estabilización y Traslado

Referencia y TANN:

Colocación inmediata de Traje Antichoque No Neumático (TANN) como medida de estabilización temporal intrapélvica.

Traslado urgente a 2do/3er nivel ante HPP masiva, necesidad quirúrgica o UCI.

Seguimiento de Control (Puerperio):

Monitorización intensiva de signos vitales:

• Cada 15 minutos (1era hora).

• Cada 30 minutos (2da hora).

• De 4 a 8 horas posteriormente.

Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)

"Se recomienda el uso de oxitocina como uterotónico de primera elección en el postparto para prevenir HPP."

"Se sugiere realizar tamizaje de anemia (Hb ≤ 11 g/dl) en mujeres embarazadas."

"Se sugiere utilizar el abordaje posterior en la ligadura de arterias uterinas, complementándose con ligadura de arterias ováricas (Técnica Posadas)."