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SS-296-10

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Ruptura Uterina en los Tres Niveles de Atención

GPC SS-296-10 | Actualización: 2017

Definición y Clasificación

Ruptura vs Dehiscencia:

Ruptura Uterina: Separación completa del miometrio con o sin extrusión de partes fetales en cavidad peritoneal. Requiere cesárea de emergencia o laparotomía postparto.
Dehiscencia Uterina: Disrupción del músculo uterino permaneciendo intacta la serosa.
Clasificación Hemorrágica:

Se utiliza la clasificación de pérdida sanguínea del Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS).

Se divide en 4 clases (I a IV) evaluando: porcentaje de pérdida volumétrica (> 15% hasta > 40%), frecuencia cardiaca, presión arterial y estado neurológico.

Incidencia y Factores de Riesgo

Incidencia Global:
Incisión transversa inferior: 0.2% al 1.5%.
Incisión clásica o en "T": El riesgo incrementa significativamente del 4% al 9%.
Útero sin cicatrices previas: Sumamente bajo, 0.02% (2 de cada 10,000 partos).
Factores de Riesgo Principales:
Cicatriz uterina previa: Cesárea, miomectomía, plastia.
Antecedente de múltiples cesáreas.
Intergenésico Corto: < 18 meses. El riesgo aumenta notablemente si es < 12 meses.
Inducción con prostaglandinas (E1 o E2): En pacientes con cesárea previa.

Fisiopatología y Clínica

Fisiopatología:

La separación miometrial completa permite la salida del feto/anexos a cavidad peritoneal provocando hemoperitoneo masivo, hipovolemia rápida y pérdida de fijación uterina.

Signo Sugerente Inicial:

El Registro Cardiotocográfico Anormal es el más frecuente (66% al 76% de los eventos): bradicardia, variabilidad ausente o incapacidad súbita para captar la FCF.

Cuadro Clínico Clásico:

• Dolor abdominal severo que persiste entre contracciones.

• Cese de la actividad uterina previamente eficiente.

• Pérdida de la estación de la presentación.

• Cambio en el contorno abdominal.

• Sangrado transvaginal o hematuria.

• Signos de choque: taquicardia materna, hipotensión.

Datos Extrapélvicos (Irritación Diafragmática):

Dolor en el pecho o en el hombro asociado a una repentina pérdida del aliento.

Nota: La triada clásica completa (dolor, sangrado y anormalidad fetal) se presenta en menos del 10% de los casos.

Abordaje Diagnóstico

Diagnóstico Clínico:

Establecido por alta sospecha clínica frente a los signos descritos en pacientes con factores de riesgo.

Ante el hallazgo físico postparto se indica exploración manual uterina para verificar integridad del miometrio posterior al alumbramiento.

Imagen y Estándar de Oro:
Estándar de Oro: El diagnóstico definitivo es transquirúrgico, realizándose durante la cesárea de urgencia o laparotomía posparto.
Ultrasonido (USG):

Valor puramente preventivo durante control prenatal. Un grosor de cicatriz miometrial entre 0.6 mm y 2.0 mm tiene valor predictivo para defecto, sin definir un punto de corte ideal.

Contraindicación: Ante paciente hemodinámicamente inestable, NO se retrasará el tratamiento para la realización de un ultrasonido.

Tratamiento y Quirófano

Proscripciones Médicas:
Maduración cervical con misoprostol (prostaglandina E1) asociada a alto riesgo de ruptura; NO debe usarse en prueba de trabajo de parto después de cesárea.
La maniobra de Kristeller está proscrita en cualquier circunstancia.
Manejo Hemodinámico:

• Iniciar protocolo ABC.

• Canalización de doble vía periférica.

• Reposición expedita con cristaloides.

Toda paciente en prueba de trabajo de parto con cesárea previa debe tener monitoreo electrocardiográfico continuo.

Tratamiento Quirúrgico:
Indicación inmediata de Laparotomía o cesárea de emergencia ante sospecha clínica fundamentada (control de daños y extracción).
El hospital debe contar con infraestructura para ingresar a quirófano en un máximo de 30 minutos desde la decisión.
Dependiendo de la extensión, paridad satisfecha e inestabilidad, se optará por reparación del daño o histerectomía obstétrica.

Complicaciones y Pronóstico

Complicaciones Críticas:

• Muerte materna y muerte perinatal.

• Hemorragia obstétrica masiva (> 1000 mL).

Impacto Neonatal:

El 60% de los casos de encefalopatía hipóxica isquémica neonatal severa se asocian a ruptura uterina.

Pronóstico y Recurrencia:

• Muerte perinatal general: 6%.

• Riesgo de muerte fetal a término: < 3%.

Riesgo de Recidiva:

Pacientes que sobreviven y conservan el útero presentan un riesgo alto de recidiva con el trabajo de parto (≥ 5%).

Nacimiento planeado por vía vaginal queda absolutamente contraindicado a futuro.

Criterios de Referencia:

Se enviará a 2do o 3er nivel a toda mujer embarazada si se identifica cualquier factor de riesgo estructural (cirugía previa, miomectomía, antecedente de > 1 cesárea o periodo intergenésico corto).

Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)

"La paciente debe recibir monitoreo cardiotocográfico continuo, al inicio de las contracciones uterinas regulares."

"Se recomienda no realizar pruebas de trabajo de parto en pacientes con antecedente de cesárea previa menor a 12 meses y programar para cesárea."

"La maniobra de Kristeller esta proscrita en cualquier circunstancia."

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