Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV) en Obstetricia
Definiciones, Variantes Clínicas y Fisiopatología
ETEV (Provocada / Idiopática):
• Trombosis Venosa Profunda (TVP): Coágulo en el interior del sistema venoso profundo de las extremidades.
• Tromboembolia Pulmonar (TEP): Obstrucción pulmonar. El 90 a 95% proviene de una TVP asintomática de extremidades inferiores.
Fisiopatología Anatómica:
El 90% de los casos ocurren en la pierna izquierda por compresión anatómica de la vena ilíaca izquierda (cruce con arterias ilíaca/ovárica derecha). El embarazo es un estado protrombótico por sí mismo.
Flegmasias (TVP Grave):
Trombosis masiva profunda + obstrucción de venas colaterales.
Trombosis masiva profunda donde las venas colaterales permanecen permeables.
Epidemiología y Riesgos
Morbimortalidad:
Representó el 5.4% de la mortalidad materna. Las embarazadas tienen de 4 a 10 veces más riesgo de desarrollar ETEV.
Factores de Riesgo Críticos:
Manifestaciones Clínicas
Reto Diagnóstico Clínico:
Los síntomas se superponen con los cambios fisiológicos de la gestación (disnea, edema periférico), especialmente durante el 3er trimestre.
Abordaje Diagnóstico de TVP y Algoritmo TEP
Imagen en TVP:
• Estudio Inicial de Elección: Ultrasonido con compresión.
• Duda Diagnóstica (USG negativo): Estándar confirmatorio es USG Doppler color/triplex o RM sin contraste.
El uso de Gadolinio por riesgo de patología cutánea fetal y muerte neonatal.
Algoritmo Diagnóstico TEP:
Todo abordaje exige evaluar clínica de piernas:
USG doppler de extremidades. Si es (+), iniciar tratamiento y SUSPENDER más pruebas de imagen.
Realizar Radiografía de Tórax (RxT) y ECG.
• RxT Normal: Gammagrama V/Q.
• RxT Anormal/Sin Gamma: AngioTAC.
Tratamiento Médico, Farmacológico y Quirúrgico
Primera Línea Farmacológica:
Heparina No Fraccionada (HNF) intravenosa debido a su vida media corta.
Proscripciones y Quirófano:
ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADOS. Asociación con embriopatía y aborto espontáneo.
Suspender HBPM terapéutica 24h antes, profilaxis 4h post, y reiniciar dosis plena 8 a 12h post.
Tratamiento Físico y Quirúrgico:
Indicado en falla a tratamiento farmacológico o contraindicación (filtro no cónico). Proscrito en embriogénesis y < 19 años.
Complicaciones y Referencia
Morbimortalidad a Largo Plazo:
El 80% desarrollan Síndrome Postrombótico y el 60% Insuficiencia Venosa Crónica a 5 años. Agudas: TEP fatal y recurrencia.
Referencia a 3er Nivel:
• TVP aguda iliofemoral < 48h con falla a tratamiento (Cirugía Vascular + MMF).
• Antecedentes de TEV + Trombofilias muy alto riesgo (Deficiencia Antitrombina o SAF).
Estratificación y Criterios de Profilaxis
Tromboprofilaxis con HBPM:
La valoración del riesgo debe realizarse en consulta prenatal, hospitalización y postparto.
• Puntaje Prenatal ≥ 4: Desde 1er trimestre.
• Puntaje Prenatal 3: A partir semana 28.
• Puntaje Postnatal ≥ 2: Puerperio x 10 días.
Tromboprofilaxis Extendida:
Ante pacientes con ingreso hospitalario ≥ 3 días o antecedente de TEV previo / trombofilia de alto riesgo:
Tromboprofilaxis garantizada por al menos 6 semanas postnatales.
Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)
"Se recomienda realizar ultrasonido con compresión en pacientes embarazadas con sospecha de TVP. No se recomienda utilizar vendaje de miembros pélvicos como equivalente de medias de compresión."
"Se recomienda usar HBPM para tratamiento de pacientes obstétricas con TVP. No se recomienda usar antagonistas de la vitamina K para tratamiento de pacientes obstétricas."