Resumen GPC

Definición y Clasificación KDIGO

Lesión Renal Aguda (LRA):

• Pérdida abrupta de la función renal manifestada con la disminución de la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) produciendo alteraciones en el equilibrio hídrico, electrolítico y ácido base.

Índice de Angina Renal (IAR): Herramienta de escrutinio empírico clínico. Un puntaje ≥ 8 al día de ingreso es altamente sensible para predecir LRA severa al tercer día en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UTIP).

Clasificación KDIGO:

Clasificación de elección que integra criterios previos (pRIFLE y AKIN) evaluando la elevación de Creatinina Sérica (CrS) y el Gasto Urinario. Se asigna el estadio según el criterio más severo:

• Estadio 1: Incremento de CrS ≥ 0.3 mg/dL o de 1.5 a 1.9 veces la basal. Gasto urinario < 0.5 mL/kg/h por 6 a 12 h.

• Estadio 2: Incremento de CrS 2.0 a 2.9 veces la basal. Gasto urinario < 0.5 mL/kg/h por ≥ 12 h.

• Estadio 3: Incremento de CrS ≥ 3.0 veces la basal o CrS ≥ 2.5 mg/dL (o inicio de diálisis). Gasto urinario < 0.3 mL/kg/h por ≥ 24 h o anuria ≥ 12 h.

Epidemiología y Etiología

LRA ocurre en 10% a 20% de los pacientes en UTIP. El estudio AWARE reportó 27% de incidencia en la primera semana de ingreso, con un 12% progresando a estadios graves (KDIGO 2 o 3).

Principales Causas (Etiología por edad):

› Neonatos: Hipoxia por asfixia perinatal, sepsis, trombosis renal, cirugía cardíaca.

› < 2 años: Hipovolemia por gastroenteritis, sepsis, Síndrome Urémico Hemolítico (SUH).

› Escolares/Adolescentes: Glomerulonefritis post-infecciosa, glomerulonefritis endo y extracapilar, nefropatías de enfermedades sistémicas.

Factores de Riesgo: Peso al nacer < 1500 g, Apgar bajo a los 5 minutos, antecedente de enfermedad renal crónica, falla cardíaca, hepatopatía y uso de nefrotóxicos (AINEs, IECA, ARA-II, aminoglucósidos, medio de contraste).

Fisiopatología

•

LRA pre-renal: Reducción del filtrado glomerular sin daño parenquimatoso, potencialmente reversible al restaurar el flujo sanguíneo renal.

•

LRA renal (intrínseca): Daño intrínseco de mayor gravedad, asociado típicamente a oligoanuria prolongada.

•

LRA post-renal: Obstrucción al flujo urinario que eleva la presión intratubular, reduciendo la filtración glomerular.

Fisiopatología de la sobrecarga:

La disminución de la perfusión o la congestión venosa renal reduce la filtración glomerular. Al ser el riñón un órgano encapsulado, el edema intersticial incrementa la presión intrarrenal, disminuye el flujo arterial y el drenaje linfático, creando un círculo vicioso de isquemia tisular.

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico

Signos y Síntomas Clásicos:

• Se caracteriza por oligoanuria.

• Alteraciones del estado hídrico con desarrollo progresivo de sobrecarga de volumen (edema) e hipertensión arterial.

• La hipertensión es frecuentemente exacerbada por la retención hídrica o uso de medicamentos vasoactivos.

Diagnóstico Clínico:

Monitorización estricta del gasto urinario (clasificando en oliguria o anuria según horas de evolución) y signos vitales.

Laboratorios y Gabinete:

Creatinina Sérica: Estándar diagnóstico tradicional, aunque marcador tardío.

Interleucina 18 (IL-18): Biomarcador proinflamatorio que predice la LRA en 24 h y precede la elevación de creatinina por 2 días.

Molécula KIM-1: Glucoproteína de daño tubular proximal, presenta su mayor elevación en isquemia.

Cistatina C: Se eleva cuando disminuye la TFG, precede a la creatinina de 1 a 2 días.

Gabinete: Ultrasonido renal y de vías urinarias (sin contraste) indicado para descartar LRA post-renal u obstructiva.

Tratamiento Hídrico y Farmacológico

Manejo Hídrico y Sobrecarga:

• El pilar de la reanimación es evitar y tratar la hipovolemia. La Solución Salina Isotónica es el líquido de elección.

Precaución: El exceso de solución salina al 0.9% aporta alta carga de cloruro (154 mEq/L), incrementando el riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica. Se reserva el uso de coloides para requerimientos de volumen muy elevados.

Porcentaje de Sobrecarga Hídrica (% SH):

Es imperativo su cálculo diario en pacientes de riesgo.

$$ \%SH = \frac{\text{Peso diario} - \text{Peso al ingreso}}{\text{Peso al ingreso}} \times 100 $$

Tratamiento Farmacológico:

Diuréticos (Furosemida): Exclusivamente indicados para el manejo de la sobrecarga de volumen. A dosis altas, aumenta el riesgo de ototoxicidad (sordera o tinnitus).

Dopamina: Su uso ("dosis renal") es ineficaz y no se recomienda bajo ninguna circunstancia para prevenir ni tratar LRA.

Hipertensión severa: Reducir presión a < 95 percentil (o < 90 con comorbilidades) utilizando diuréticos tiazídicos o bloqueadores de canales de calcio (ej. Nicardipina, Labetalol, Hidralazina). Los beta bloqueadores no son recomendados como tratamiento inicial.

Bicarbonato y Furosemida:

Bicarbonato de uso restringido: Solo para pacientes con acidosis metabólica severa y LRA AKIN 2-3 para mantener un pH > 7.3.

Prueba de estrés con furosemida: Administrada en pacientes euvolémicos para evaluar integridad tubular. Una falta de respuesta ayuda a decidir el inicio urgente de Terapia de Reemplazo Renal (TRR).

Perlas GPC:

" La solución salina isotónica debe utilizarse para expansión del volumen intravascular para prevenir o tratar LRA, vigilando estrechamente el riesgo de presentar hipernatremia e hipercloremia."

" No recomendamos usar diuréticos para aumentar el volumen urinario en la LRA excepto para el manejo de la sobrecarga de volumen."

" Se debe realizar en pacientes con riesgo de LRA un balance de líquidos exacto y calcular diariamente el porcentaje de sobrecarga hídrica (% SH)."

Complicaciones y Criterios de Referencia

Complicaciones Graves:

Sobrecarga hídrica severa que conduce a ventilación mecánica prolongada, acidosis metabólica refractaria, hiperkalemia y daño multiorgánico.

Criterios de Terapia de Reemplazo Renal (TRR):

Se debe iniciar TRR tempranamente con criterios basados en cifras de creatinina, BUN, gasto urinario, electrolitos séricos (clasificación KDIGO) y ante la presencia de complicaciones clínicas o metabólicas severas (ej. sobrecarga refractaria, emergencia hipertensiva, edema agudo pulmonar).

Seguimiento y Pronóstico

Pronóstico (Sobrecarga Hídrica):

La sobrecarga hídrica (especialmente > 10-15%) es un factor predictivo independiente que se asocia fuertemente con una mayor mortalidad, incremento en el tiempo de ventilación mecánica y mayor estancia en la UTIP.

Secuelas a largo plazo:

Aproximadamente 39% de los sobrevivientes a LRA grave presentan una TFG < 90 mL/min/1.73 m² uno a tres años después del evento.

Seguimiento:

La GPC establece que se debe dar seguimiento estructurado a todos los pacientes que hayan sufrido una LRA por un nefrólogo pediatra.