Resumen GPC

Prevención de Toxicidad Ocular por Cloroquina e Hidroxicloroquina

IMSS-431-11 | Actualización: 2017

Definición y Riesgo

Definición operativa:

Presencia de escotoma paracentral asociado con atrofia del epitelio pigmentario. En etapas avanzadas es una maculopatía bilateral en "ojo de buey".

Detección: El cribado no previene el daño, pero detecta la toxicidad funcional antes de afectar la agudeza visual. Examen basal en el 1er año.

Clasificación de Riesgo:

Riesgo Bajo: HCQ < 6.5 mg/kg/día, < 5 años de uso, hábito delgado, función hepato-renal normal, sin daño macular previo y < 60 años.

Riesgo Alto: HCQ > 6.5 mg/kg/día, > 5 años, obesidad (salvo ajuste a peso magro), enf. hepato-renal, retinopatía preexistente y > 60 años.

Epidemiología y Factores

Prevalencia de Toxicidad:

HCQ: 0.5% al 3.5% / CQ: 10% al 25%.

Riesgo por tiempo: < 1% a los 5 años, < 2% a los 10 años, e incrementa a casi 20% con un uso ≥ 20 años.

Factores de Riesgo Clave:

Dosis diaria (Principal): > 6.5 mg/kg de HCQ o > 3.0 mg/kg de CQ.

Dosis acumulada: > 1000 g de HCQ o > 460 g de CQ.

Interacciones: Uso simultáneo de Tamoxifeno incrementa sustancialmente el riesgo.

Fisiopatología

Las aminoquinolinas son lipofóbicas y tienen una alta afinidad por la melanina.

Mecanismo de Daño:

Se depositan progresivamente en la coroides, cuerpo ciliar y epitelio pigmentado de la retina (EPR).

Producen alteración de la membrana citoplasmática en las células ganglionares y degeneración directa de los fotorreceptores.

Manifestaciones Clínicas

Cronología del Daño:

Iniciales: Asintomática. Primer hallazgo oftalmológico de daño establecido: pérdida del reflejo foveal.

Tardías: Disminución visual central, dificultad de lectura, fotopsias y metamorfopsias.

Signo Patognomónico:

Maculopatía en "ojo de buey" (anillo de despigmentación del EPR con respeto de isla foveal). Indica toxicidad avanzada e irreversible.

Afección corneal: Depósitos intraepiteliales (córnea verticillata). Causan sensación de cuerpo extraño. Son reversibles, no se correlacionan con daño retiniano y NO son indicación para suspender.

Abordaje Diagnóstico (Escrutinio)

Examen Clínico:

• Agudeza visual (Snellen).

• Visión al color (Ishihara).

• Evaluación domiciliaria (Cartilla de Amsler).

Laboratorios Previos al Inicio:

Es obligatorio solicitar PFH, urea, electrolitos y biometría hemática para estratificar el riesgo.

Imagen y Gabinete:

Campimetría automatizada 10-2: Estudio inicial de elección. Detecta depresiones paramaculares muy tempranas (antes de síntomas o fondo de ojo).

Electrorretinograma multifocal (mfERG): Objetiva tempranamente la pérdida de amplitud pericentral. Muestra disminución funcional en el 50% de pacientes con dosis acumulada de 1250 g de HCQ.

OCT y Fluorangiografía: NO recomendados para escrutinio temprano en esta GPC (solo muestran cambios cuando ya hay pérdida del EPR).

Manejo Médico y Conducta

Cálculo Posológico (Prevención):

Uso estricto del Peso Magro:

Para evitar sobredosificación, el cálculo debe realizarse estrictamente con el peso corporal ideal (magro) mediante la fórmula de Hume.

El fármaco NO se distribuye en tejido adiposo.

Ninguna dieta ni suplemento previene o revierte el daño.

Tratamiento Definitivo:

Suspensión Inmediata

Ante alteraciones visuales o sospecha campimétrica, la única medida terapéutica es suspender el fármaco de forma inmediata para detener la progresión visual.

Complicaciones / Envío

Complicaciones Severas:

Atrofia extensa de la retina.

Pérdida irreversible de visión central, periférica y nocturna.

Criterios de Referencia:

A Oftalmología: Previo al inicio del tx para valoración basal obligatoria.

Urgente al Prescriptor: Ante cualquier alteración visual nueva detectada en el escrutinio.

Protocolo de Seguimiento

Población de Riesgo Bajo:

Revisión oftalmológica (incluyendo campimetría 10-2) de forma Anual.

Se instaura formalmente después de 5 años continuos de uso.

Población de Riesgo Alto:

Requieren vigilancia estricta cada 6 meses.

Aplica a: Obesidad, > 60 años, tiempo > 5 años o enfermedad renal/hepática.

Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)

"Instruir al paciente a realizarse autoevaluaciones con cartilla de Amsler."

"El médico familiar y el médico que indica el tratamiento deberán realizar seguimiento de la capacidad visual para referir en forma oportuna y realizar suspensión temprana del medicamento."

"Siempre que sean detectadas lesiones oftalmológicas deberá suspenderse el uso del fármaco y realizarse envío urgente al médico que instaló el tratamiento para establecer un nuevo tratamiento."