Histerectomía en Patología Benigna
Definiciones y Tipos de Abordaje
Histerectomía por Extensión:
Histerectomía por Vía Quirúrgica:
Epidemiología
Miomatosis Uterina:
Causa más frecuente de patología uterina benigna y razón principal de histerectomía (por sangrado anormal).
Prevalencia de Indicaciones:
Indicaciones Histerectomía Vaginal:
Clínica e Indicaciones
Pacientes Asintomáticas:
El diagnóstico de miomatosis sin síntomas compresivos o sangrado anormal NO es indicación quirúrgica. Obliga envío a observación.
Abordaje Preoperatorio Integral
Premisas Quirúrgicas Absolutas:
Antes de indicar histerectomía, se debe corroborar:
1. Falla al manejo conservador (hormonal, ablación, pesario).
2. Paciente con paridad satisfecha.
Evaluación Clínica:
Discusión amplia sobre impacto en sexualidad, fertilidad, funcionalidad vesical y alternativas.
Estudio Urodinámico:
El hallazgo preoperatorio de incontinencia urinaria (esfuerzo, urgencia o mixta) OBLIGA a solicitar de primera intención un estudio urodinámico ANTES de la histerectomía.
Razón: Las alteraciones funcionales anatómicas que la cirugía puede generar en el tracto urinario inferior.
Preparación Farmacológica y Elección Quirúrgica
Tx Farmacológico Preoperatorio:
Se administran 2 a 3 meses previos a la cirugía.
Reduce pérdida de sangre, pero NO reduce el tamaño de los miomas.
Vías de Abordaje (Prioridad):
Elección en patología benigna (miomatosis, adenomiosis) incluso sin prolapso.
Beneficios: Menor sangrado, rápida recuperación, menor estancia y menos fiebre.
Indicada en úteros > 500 g (cirujano experimentado). Menos dolor vs abdominal.
Riesgos: Mayor número de lesiones al tracto urinario y costo.
Otras Alternativas Quirúrgicas:
Reservada exclusivamente para cuando las vías mínimamente invasivas no son factibles.
Alternativa válida, pero cursa con riesgo de presentar sangrado cíclico posterior hasta en el 20% de los casos.
Reducible al 1.4% si se acompaña de conización endocervical.
Complicaciones Postquirúrgicas
Compresión isquémica por posición inadecuada de valvas sobre el músculo psoas. Se previene usando hojas laterales de longitud adecuada.
Su prevención requiere cierre del saco de Douglas (culdoplastía de McCall) y fijación de cúpula a ligamentos uterosacros/cardinales.
Incidencia 17% a 40% sin profilaxis. Cirugía de mínima invasión la disminuye, pero tiempos prolongados de neumoperitoneo la aumentan.
Tamizaje Posterior y Decisión de Ooforectomía
Tamizaje Oncológico (CaCu):
Paciente sometida a histerectomía subtotal conserva el cuello uterino.
El riesgo de cáncer de cérvix se triplica si hay historia de displasia. Obligadas a continuar con citología cervical anual.
Decisión de Ooforectomía Profiláctica:
En premenopáusicas, NO existe evidencia para realizarla de rutina; se debe individualizar.
Retirar ovarios adelanta menopausia e incrementa riesgos sistémicos.
Disminuye levemente la posibilidad de cáncer de ovario.
Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)
"En mujeres con patología uterina benigna, se recomienda como primera opción la histerectomía vaginal, por asociarse a menor número de complicaciones, se realiza más rápido y con menos morbilidad."
"La sutura de los ligamentos uterosacros y cardinales a la cúpula vaginal durante la histerectomía, es una medida que se recomienda para evitar su prolapso."
"Se recomienda evaluación prequirúrgica completa y ante la evidencia de incontinencia urinaria, realizar estudio urodinámico antes de someter a la paciente a histerectomía."