Tratamiento Médico del Estreñimiento Funcional en el Escolar y Adolescente
Clave: GPC-IMSS-643-18 | Actualización: 2018
Definición, Detección y Clasificación
Estreñimiento y Retención:
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Estreñimiento funcional (idiopático): Alteración gastrointestinal funcional basada en los Criterios de Roma III, donde los síntomas de retención fecal no pueden ser explicados por anormalidades estructurales, anatómicas o metabólicas subyacentes.
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Estreñimiento crónico: Cuadro clínico con una duración > 8 semanas.
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Impactación fecal: Estreñimiento grave caracterizado por la presencia de una gran masa fecal (en recto o abdomen) acompañada o no de encopresis.
Trastornos de la Evacuación:
Encopresis: Paso repetido (voluntario o involuntario) de heces de consistencia normal en lugares inapropiados, que se presenta en niños > 4 años sin evidencia de causa orgánica.
Manchado: Paso involuntario de pequeñas cantidades de heces, resultando en ropa interior sucia, diferenciándose de la encopresis por la cantidad del volumen perdido.
Epidemiología y Factores de Riesgo
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Prevalencia: Promedio global del 12% (rango de 0.7% a 29.6%). Entre el 30% y el 50% de los niños afectados evolucionarán a estreñimiento crónico en la adolescencia o vida adulta.
Factores de Riesgo:
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Asociación significativa con la clase social baja (27%).
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Exposición a eventos estresantes de la vida (ej. alcoholismo de un padre, enfermedad grave de un familiar, acoso escolar, pérdida de empleo de un tutor y hospitalizaciones previas).
Fisiopatología
La fisiopatología se relaciona con retención fecal y alteración en los hábitos evacuatorios. La microbiota intestinal juega un papel funcional mediante la fermentación de la fibra soluble (produciendo ácidos grasos de cadena corta como el acético, propiónico y butírico, que son el sustrato energético del colonocito).
La fibra insoluble actúa mecánicamente como matriz ("esponja"), atrapando agua en la luz intestinal para aumentar y ablandar el bolo fecal, facilitando la peristalsis.
Agentes terapéuticos como el Polietilenglicol (PEG) 3350 actúan como polímeros no absorbibles que retienen agua a través de la mucosa mediante un mecanismo puramente osmótico, sin afectar el balance neto de electrolitos séricos.
Manifestaciones Clínicas y Banderas Rojas
Cuadro Clásico Funcional:
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Retención voluntaria, dolor abdominal, evacuaciones dolorosas de consistencia dura, manchado fecal y/o encopresis en un niño con peso y talla en rangos normales.
Datos de Alarma ("Banderas Rojas"):
Indican un origen orgánico o malformativo (Estreñimiento no funcional):
- Falla en la eliminación del meconio > 48 horas en neonatos de término.
- Evacuaciones "acintadas".
- Ausencia de guiño anal, situación anterior del ano, fisuras múltiples o fístulas.
- Alteraciones neuromusculares: Debilidad de extremidades inferiores, asimetría glútea, agenesia sacra, mechón de pelo lumbosacro, fosita pilonidal o escoliosis.
- Falla de medro y distensión abdominal masiva con vómito.
Diagnóstico Integral (Clínico e Imagen)
Clínico:
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El diagnóstico del estreñimiento funcional es fundamentalmente clínico mediante el cumplimiento de los Criterios de Roma III.
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Requiere exploración abdominal intencionada (masa palpable en fosa iliaca izquierda) y tacto rectal (recto dilatado y ocupado por heces duras) para descartar o confirmar impactación.
Laboratorios e Imagen:
Pacientes con presentación clásica (sin Banderas Rojas) no requieren estudios de laboratorio ni imagen rutinarios (tránsito colónico, colon por enema, etc.).
La Radiografía simple de abdomen se reserva únicamente en caso de duda diagnóstica o si el tacto rectal no se puede realizar, buscando evidencia de acúmulo masivo de heces.
Tratamiento y Manejo Médico
El manejo se divide estrictamente en dos fases: Desimpactación y Mantenimiento.
Fase 1: Desimpactación (Fase Aguda)
Metas:
Está absolutamente contraindicado iniciar mantenimiento o dar fibra si el paciente está impactado.
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No Farmacológico: En esta fase no se recomienda iniciar dieta rica en fibra; debe ser una dieta pobre o ausente de fibra, aumentando agresivamente el consumo de líquidos y jugos colados.
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Farmacológico (Elección): Polietilenglicol (PEG) 3350 con o sin electrolitos. Dosis: 1 a 1.5 g/kg/día vía oral durante 3 a 6 días.
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Segunda línea (Rescate): En caso de falla a las 2 semanas o intolerancia, utilizar Leche de magnesia (Hidróxido de Magnesio) combinado o no con Lactulosa.
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Vía Rectal/Quirúrgica: Los enemas (citrato de sodio, fosfato) y la extracción manual bajo anestesia se reservan únicamente ante el fracaso absoluto de toda terapia oral.
Fase 2: Mantenimiento
No Farmacológico: Entrenamiento de hábitos. Iniciar aporte dietético de fibra de manera gradual. La fórmula mínima recomendada para niños > 2 años es Edad + 5 g/día (con tope de 30 g/día).
Hidratación estricta: Se exige el consumo de al menos 2 onzas de líquido libre de lácteos por cada gramo de fibra ingerida para evitar la deshidratación del bolo.
Farmacológico: El mismo PEG 3350 es la primera línea. Dosis: 0.4 a 1 g/kg/día. Se contraindica el destete abrupto.
Contraindicación Absoluta: El uso de Aceite Mineral está contraindicado en niños < 1 año o en pacientes con parálisis cerebral/reflujo gastroesofágico por el riesgo de aspiración y neumonía lipoídica.
Complicaciones y Referencia
Complicaciones:
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Impactación masiva, dolor abdominal intratable, encopresis socialmente limitante y depresión o aislamiento secundario.
Criterios de Referencia (Gastroenterología Pediátrica):
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Todo paciente que, en su evaluación inicial o evolución, presente cualquiera de las "Banderas Rojas" descritas.
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Falla terapéutica comprobada al PEG.
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Necesidad inminente de desimpactación manual bajo sedación.
Seguimiento y Pronóstico
Tiempos Clínicos Clave:
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El médico debe programar cita de revaloración clínica a 1 semana después de haber iniciado la fase de desimpactación oral.
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La fase farmacológica de mantenimiento debe durar como mínimo 2 meses ininterrumpidos.
Retiro y Orientación Familiar:
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Retiro farmacológico: Únicamente cuando los síntomas de estreñimiento hayan desaparecido por completo durante un periodo continuo de al menos 1 mes, aplicando destete gradual de la dosis.
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Es vital orientar a los padres sobre que el manchado o encopresis puede persistir temporalmente durante el inicio del tratamiento con laxantes osmóticos antes de alcanzar el control y la mejoría final.
Perlas GPC (Citas Textuales Clave)
"En el primer contacto con el paciente estreñido es indispensable la identificación de impactación fecal. Esta se define como: presencia de una masa fecal grande y dura durante la exploración abdominal...".
"EL PEG 3350 con electrolitos es más efectivo que los demás tratamientos disponibles vía oral, así como es mejor tolerado por sus menores efectos adversos... Constituye la primera línea de tratamiento tanto en la fase de desimpactación como en la de mantenimiento.".
"Se considera que el aumento en la ingesta de fibra ha de acompañarse de un aumento en la ingesta de líquidos, para favorecer el incremento en la retención de agua en el bolo fecal. Si se aporta la fibra, pero la ingesta de líquidos no es suficiente, se perpetuara el estreñimiento.".