Resumen GPC

Definición y Clasificación

Síndrome Nefrítico Agudo Postestreptocócico:

• Trastorno originado por una lesión renal aguda rápidamente progresiva. Ocasionada por procesos inmunológicos activados por una infección estreptocócica ocurrida semanas antes del inicio de los síntomas.

Glomerulonefritis:

Presencia de inflamación o proliferación celular del glomérulo que puede ser de origen primario o secundario. Se presenta clínicamente como un síndrome nefrítico o, raramente, nefrótico.

Epidemiología y Etiología

Etiología Principal: Estreptococo Beta hemolítico del grupo A (causante del 95% de los casos de etiología estreptocócica).

Factores de Riesgo:

› Edad: Frecuente en preescolares y escolares de 2 a 12 años (pico a los 6-8 años).

› Sexo: Predominio masculino en los casos sintomáticos (relación 1.7-2:1).

› Estacionalidad: Infecciones faríngeas en invierno y primavera. Piodermitis en verano y otoño.

› Sociales: Hacinamiento, deficiente higiene, desnutrición y comorbilidades (anemia, parásitos).

Fisiopatología

Mecanismo de daño:

Enfermedad mediada por complejos inmunes con inflamación glomerular. Los antígenos estreptocócicos nefritogénicos clave son el receptor de plasmina NAPlr y la exotoxina SPEB.

Vía del complemento: Estos antígenos desencadenan directamente la activación de la vía alterna del complemento. Esto provoca infiltración de granulocitos, monocitos y macrófagos.

Manifestaciones Clínicas

Cuadro Clásico e Historia:

• Tríada: Aparición súbita de hematuria, edema e hipertensión arterial. Ocasionalmente acompañadas de oliguria y proteinuria no nefrótica.

Fase de latencia (Signo clásico):

- 1 a 2 semanas después de una infección faringoamigdalar.

- 3 a 6 semanas después de una infección cutánea (piodermitis).

Fases Clínicas:

Hematuria: Macroscópica en 30-60% de los casos (orina color "coca-cola" o té). Desaparece habitualmente en ≈ 10 días.

Edema y HAS: Edema presente en 65-90%, suele ser bipalpebral/facial matutino y pretibial. HAS presente en 60-90% por expansión de volumen. Ambos se resuelven en los primeros 10 días.

Fase de Resolución: Inicia entre las 1-3 semanas con recuperación de la diuresis y resolución de la sobrecarga de volumen.

Diagnóstico Integral (Clínico, Laboratorio e Imagen)

Clínico y Orina:

• Clínico: Presentación repentina del síndrome nefrítico en un niño escolar, más el interrogatorio intencionado de infección semanas previas.

Examen General de Orina (EGO):

Muestra el daño intrínseco glomerular mediante la presencia de células dismórficas (acantocitos o en "Mickey Mouse") y cilindros eritrocitarios.

Hay proteinuria leve a moderada (rara vez excede 2 g/m²/d).

Laboratorios Sanguíneos:

Niveles de Complemento: Herramienta diagnóstica de mayor valor. Patrón clásico muestra disminución de C3 y CH50, con niveles normales de C4. Su normalización ocurre antes de las 8-10 semanas.

Marcadores Serológicos: La Antiestreptolisina O (ASLO) se eleva en el 80-90% de las infecciones faríngeas. Los anticuerpos anti-DNAse B son más sensibles para infecciones cutáneas.

QS y Electrolitos: Azoemia en el 20-60% y creatinina elevada en el 20%. Hiponatremia por dilución, con excreción fraccional de sodio (EFNa+) < 1% y Na+ urinario < 25 mEq/L.

Imagen y Biopsia:

Imagen: Radiografía de tórax útil para evaluar congestión venosa o edema agudo de pulmón. Ultrasonido renal revela riñones normales o con ecogenicidad levemente aumentada.

Biopsia Renal (Estándar de Oro):

NO se indica de rutina.

Se reserva para presentaciones atípicas:

Pacientes < 2 o > 12 años.
C3 persistentemente bajo después de 8-12 semanas.
Niveles normales de C3 desde el inicio.
Anuria, deterioro rápido, o proteinuria nefrótica.

Tratamiento y Manejo Médico

Control de Volumen e HAS:

•

Manejo No Farmacológico: Reposo, control de líquidos (restricción hídrica) y restricción de sodio dietético.

•

Diuréticos: Uso de diuréticos de asa (Furosemida) o tiazídicos como primera línea.

En caso de requerir antihipertensivos, los bloqueadores de canales de calcio son de elección. Evitar IECA o ARA-II por alto riesgo de potenciar la hiperkalemia.

Infección y Casos Graves:

Erradicación estreptocócica: La Penicilina sigue siendo el tratamiento de elección. Previene la propagación epidémica y erradica el estado de portador, aunque no altera el curso del daño renal ya instaurado.

Diálisis: Reservada al 1-2% de casos que presenten insuficiencia renal aguda grave con hiperpotasemia resistente, oligoanuria o hipervolemia refractaria al tratamiento médico.

Perlas GPC:

" Se recomienda iniciar tratamiento con penicilina en niños que presentan glomerulonefritis aguda postestreptocóccica cuando no hayan recibido tratamiento antibiótico previo, o si se tiene cultivo positivo..."

" Se recomienda mantener en vigilancia continua preferentemente en hospital a los niños que presenten glomerulonefritis aguda postestreptocócica que presenten hematuria, edema, hipertensión y oliguria."

" Se recomienda la determinación de niveles de C3 al inicio de la enfermedad y entre las 6 y 8 semanas posteriores... en caso de persistir niveles bajos de C3 se deberá considera otra etiología."

Complicaciones y Referencia

Complicaciones:

• Insuficiencia cardíaca congestiva o signos de sobrecarga hídrica (hasta 50%), crisis hipertensiva (21.5%) y encefalopatía secundaria (4.6%).

Envío a Nefrología Pediátrica:

- Proteinuria masiva / nefrótica o azoemia moderada a grave.

- C3 persistentemente disminuido pasadas 8-10 semanas.

- Hematuria macroscópica que persista más de 14 días.

- Edema severo > 2 semanas o hipertensión refractaria > 6 semanas.

Seguimiento y Pronóstico

Seguimiento Clínico:

› Monitoreo semanal las primeras 6 semanas (control de presión, reducción de peso y edema).

› Revisión a las 8-10 semanas para confirmar la normalización obligatoria del C3.

› Vigilancia posterior a los 3, 6 y 12 meses (y de largo plazo a los 2, 5 y 10 años).

Pronóstico:

• Excelente: Mayor al 95% de curación completa sin secuelas en la edad pediátrica.

Tiempos de Resolución:

- El edema y HAS resuelven entre 1 a 3 semanas.

- La proteinuria desaparece entre el 3er y 6to mes.

- La hematuria microscópica es el hallazgo más prolongado; puede persistir de 1 a 3 años posterior al cuadro agudo y no debe alarmar si es el único hallazgo residual.