Resumen GPC

Tratamiento del Asma en Edad Pediátrica

Diagnóstico, Clasificación y Manejo Escalonado.

Clave: GPC-SS-009-20 | Actualización: 2020

Definición y Clasificación

Conceptos Base:

• Asma: Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias caracterizada por respuesta exagerada a estímulos, hiperreactividad y obstrucción del flujo aéreo (total o parcialmente reversible), ocasionando síntomas recurrentes.

› Fenotipos: Alérgica (inicio temprano, atopia), No alérgica (eosinofílica/neutrofílica), Limitación fija (remodelación) y Obesidad.

Clasificación por Control y Crisis:

Control de Síntomas (Últimas 4 semanas):

Evalúa: síntomas diurnos ≥2/sem, uso de rescate ≥2/sem, limitación actividad, despertares nocturnos.

- Bien controlada: 0 características (c-ACT > 19).

- Parcialmente controlada: 1-2 características.

- No controlada: 3-4 características (c-ACT ≤ 19).

Severidad de la Crisis:

• Leve-Moderada: SpO2 90-95%, FEP 50-60%, habla frases, FC < 120 lpm.

• Grave: SpO2 < 90%, FEP 25-50%, habla entrecortada, usa músculos accesorios, FC 120-140 lpm.

• Paro Inminente: Confusión, silencio a la auscultación.

Epidemiología y Factores

• Prevalencia: En escolares mexicanos de 6-7 años es del 11.7% (ISAAC fase III).

Predisponente mayor: Antecedente de asma en familiares de 1er grado y atopia.

Desencadenantes: Infecciones respiratorias virales, alérgenos, humo de tabaco, obesidad, ejercicio y emociones.

Factores Protectores: Convivencia temprana con animales de granja, mascotas y lactancia materna.

Fisiopatología

Desequilibrio celular: Predominio de linfocitos Th2 (secretan IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13) con participación de mastocitos y eosinófilos.

Triple mecanismo obstructivo: Broncoespasmo agudo, edema de la vía aérea e hipersecreción de tapones de moco.

Remodelación: El descontrol crónico genera cambios estructurales permanentes (hiperplasia muscular y fibrosis).

Clínica y Diagnóstico Integral

Manifestaciones Clínicas:

Cuadro Clásico: Presencia de 2 o más de los síntomas cardinales:

Sibilancias.
Tos (seca, paroxística).
Disnea.
Presión torácica.

• Los síntomas son típicamente variables en intensidad y tienen un franco predominio nocturno.

Diagnóstico:

Clínico (≤ 5 años): Prueba terapéutica utilizando CEI por 6 semanas, demostrando mejoría y recaída al suspender.

Espirometría (Estándar de Oro en ≥ 6 años):

- Obstrucción: Relación VEF1/CVF < 70%.

- Reversibilidad: Aumento del VEF1 > 12% posterior a Salbutamol (400 µg).

Biomarcadores: FeNO ≥ 35 ppb (inflamación eosinofílica). No usar como prueba única.

Tratamiento y Manejo Escalonado

Metas y Manejo en Crisis:

•

Meta en crisis: Mantener una SpO2 > 94% con oxígeno suplementario.

Tratamiento Farmacológico Agudo:

Leve-Moderada: Salbutamol (SABA) en inhalador de dosis medida con espaciador (4 a 10 inh cada 20 min la 1ra hora).

Grave: Salbutamol nebulizado + Bromuro de Ipratropio nebulizado + Oxígeno.

Evitar: Tabaquismo pasivo/activo. Mantener vacunas al día.

Mantenimiento (Pasos 1 a 3):

Paso 1:

SABA (Agonista Beta-2 de acción corta) a demanda.

Paso 2:

CEI a dosis baja (Primera línea).
Alternativa: Antileucotrieno (Montelukast).

Paso 3 (≥ 4 años):

CEI dosis baja + LABA (ej. Formoterol).
Alternativa: Terapia SMART (mismo disp. para control y rescate).

En < 4 años: CEI dosis media.

Mantenimiento (Pasos 4 a 5):

Paso 4:

CEI dosis media/alta + LABA.

Paso 5 (Especialista):

CEI alta + LABA + Tiotropio (en ≥ 6 años) o agentes biológicos.

Contraindicación Absoluta: El LABA nunca debe indicarse en monoterapia sin CEI por aumento del riesgo de crisis mortales.

Complicaciones y Referencia

Riesgos Terapéuticos: Uso continuo de corticoides orales conlleva efectos adversos sistémicos. Uso frecuente de SABA sin mantenimiento genera tolerancia (taquifilaxia).

Criterios de Referencia (2do/3er Nivel):

› Todo paciente que requiera tratamiento a partir del Paso 4 o Paso 5.

› Uso de Omalizumab (Anti-IgE) es exclusivo de alergología/neumología pediátrica.

Seguimiento y Pronóstico

Seguimiento Clínico y Funcional:

• Iniciado el mantenimiento, evaluar control cada 3 meses. Tras una crisis, valoración a los 7 días.

• Se debe medir el VEF1 al inicio y repetir a los 3 a 6 meses para documentar el mejor registro basal.

Factores Predictivos:

› De riesgo futuro: El principal riesgo de nuevas exacerbaciones es el antecedente de crisis graves en el año previo.

› Terapéutico: Niveles altos de FeNO predicen una adecuada respuesta al tratamiento con CEI.

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"Se recomienda utilizar metilxantinas (aminofilina, entre otras) como terapia adicional en niños con crisis asmática grave, que no responden a varias dosis de SABA más corticoesteroide sistémico."

"Se sugiere en pacientes a partir de los 4 años de edad duplicar la dosis del CEI a dosis media o bien agregar el antileucotrieno al CEI a dosis baja."

"Se debe referir a un especialista en asma que evalúe y confirme el diagnóstico de asma grave, e indique el uso complementario de anticuerpos monoclonales, cuando se requiera, en una unidad de alta especialidad."