Resumen GPC

Definición y Clasificación

Conceptos Base:

• Infección de Vías Urinarias (IVU): Crecimiento de microorganismos en el tracto urinario, adquirido principalmente por vía ascendente tras la colonización por patógenos intestinales, asociado a sintomatología clínica compatible.

› Bacteriuria asintomática: Presencia de microorganismos en el tracto urinario sin síntomas ni signos de respuesta inflamatoria local o sistémica.

Clasificación Clínica:

Por sitio anatómico:

- Baja (Cistitis): Inflamación de la mucosa vesical sin fiebre sistemática.

- Alta (Pielonefritis aguda): Infección piógena difusa de la pelvis y parénquima renal, caracterizada por fiebre >38°C.

Por complicaciones:

• No complicada: Morfología y función renal normal.

• Complicada: Alteración anatómica/mecánica (válvulas uretrales, reflujo), inmunosupresión o periodo neonatal. Toda pielonefritis clínica califica como complicada.

Epidemiología y Etiología

Constituye la segunda causa más frecuente de infecciones bacterianas en la infancia. Afecta hasta al 8% de las niñas y 2% de los niños antes de los 7 años.

• Durante los primeros 3 meses de vida, incide predominantemente en varones (especialmente no circuncidados); posteriormente, predomina en el sexo femenino.

Agentes y Mecanismo:

› Principal: Escherichia coli (60%-90%).

› < 3 meses: Considerar Enterococcus spp.

› Riesgo/Anomalías: Proteus mirabilis o Klebsiella pneumoniae.

• La estasis urinaria debida a disfunción vesical o retardo en la micción permite a los microorganismos vencer los mecanismos de barrido mecánico de las vías urinarias.

Manifestaciones Clínicas

Lactantes y neonatos (< 2 años): Cuadro clínico inespecífico; el síntoma principal y con frecuencia único es la fiebre. Puede asociarse irritabilidad, vómitos, retraso ponderal o ictericia prolongada.

Niños con control de esfínteres (> 2 años): Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y dolor suprapúbico.

Pielonefritis: Asociación clínica clásica de fiebre >38°C, dolor en fosa renal, ataque al estado general y escalofríos.

Diagnóstico Integral (Labs e Imagen)

Laboratorios:

• Tira reactiva: Método rápido de elección. Diagnóstico presuntivo con positividad conjunta a esterasa leucocitaria y nitritos.

• EGO (Microscopía): Piuria significativa confirmada con ≥ 10 leucocitos/mm3 en muestra no centrifugada, o ≥ 5 leucocitos por campo en sedimento.

Urocultivo (Confirmatorio):

- Cateterismo vesical: >10,000 UFC/mL.

- Punción suprapúbica (PSP): ≥ 10,000 UFC/mL.

- Chorro medio: ≥ 100,000 UFC/mL.

La bolsa recolectora tiene 63% de contaminación y no debe utilizarse para enviar urocultivos.

› Procalcitonina: Marcador sérico temprano más sensible para predecir inflamación del parénquima renal (pielonefritis).

Imagenología:

Ultrasonido de tracto urinario: Estudio inicial de elección. Indicado de forma aguda en todo niño < 2 años con su primera IVU febril, para descartar obstrucciones o malformaciones.

Gamagrama renal con Tc-99 DMSA (Estándar de Oro): Para cicatrices renales. Evalúa el parénquima de forma diferida (4 a 6 meses posteriores al evento); contraindicado en fase aguda.

Cistouretrografía miccional seriada (CUGM): Estudio para RVU. Indicada ante un USG anormal, IVU atípica o recurrencia.

Tratamiento y Manejo Médico

Tratamiento Ambulatorio:

•

Primera línea (> 3 meses): En zonas con alta resistencia bacteriana a TMP/SMX: Nitrofurantoína, Amoxicilina o Cefalexina vía oral por 3 días en cuadros no complicados.

•

Quimioprofilaxis: Administración de antibióticos a dosis bajas durante 10 a 24 semanas en pacientes con riesgo de recurrencia sintomática o con RVU primario.

Tratamiento Parenteral / Hospitalario:

Indicado en < 3 meses o Pielonefritis.

Elección: Aminoglucósidos (Gentamicina) en monoterapia. En < 3 meses agregar Ampicilina (para cobertura de Enterococcus spp.).

Alternativa: Cefalosporinas de 3ra generación (Cefotaxima/Ceftriaxona).

Metas Terapéuticas: Esterilización de orina a las 24 horas y resolución de la curva térmica en las primeras 24 a 48 horas tras iniciar antimicrobianos.

Perlas GPC:

" Cuando se inicia la terapia con antibióticos por vía parenteral, se recomienda mantenerla hasta que el niño esté afebril."

" Se debe realizar un examen de orina de control a las 72 horas para evaluar la efectividad del tratamiento."

" No se recomienda la realización de gamagrama renal con Ácido Dimercaptosuccínico (DMSA) en la fase aguda (0–4 semanas) de una infección urinaria."

Complicaciones y Referencia

Complicaciones graves:

• Formación de cicatrices renales irreversibles (6% de los casos), las cuales condicionan el desarrollo de hipertensión arterial sistémica y enfermedad renal crónica a largo plazo.

Criterios de hospitalización y referencia urgente:

- Edad < 3 meses.

- Afectación del estado general, aspecto séptico o inmunosupresión.

- Vómitos o intolerancia a la vía oral.

- Evidencia de uropatía obstructiva o RVU grado IV o V.

Seguimiento y Pronóstico

Exámenes de Control:

› En pacientes con tratamiento empírico exitoso, realizar un examen general de orina a las 72 horas para documentar remisión de la leucocituria.

› No se recomienda realizar urocultivos de control de rutina en pacientes asintomáticos o que mostraron mejoría rápida.

› Reservar urocultivos únicamente ante persistencia febril >72 horas o riesgo inminente de cicatriz renal.

Seguimiento a Largo Plazo:

• Pacientes con infecciones febriles recurrentes requieren seguimiento ecográfico y funcional debido al riesgo elevado de daño permanente y cicatrización cortical.

• El daño permanente y cicatrización cortical es identificable entre 3 y 6 meses posteriores al cuadro inflamatorio agudo.