Diagnóstico Oportuno de la Leucemia Aguda en Pediatría
Guía de Práctica Clínica en primer y segundo nivel de atención.
Clave: SS-061-08 | Año de actualización: 2017
Definición, Detección y Clasificación
Leucemia Aguda (LA):
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Transformación maligna de las células hematopoyéticas pluripotenciales o de sus progenitoras, que presentan una proliferación y crecimiento incontrolado de células inmaduras (blastos) que han perdido la capacidad de diferenciarse, dando lugar a una clona maligna.
Sistema de Clasificación MIC:
Estratificación sistemática de la LA evaluando la Morfología, Inmunofenotipo y Citogenética.
Morfología (Clasificación FAB): Divide la leucemia linfoblástica en los subtipos L1, L2 y L3, y la leucemia mieloide desde M0 hasta M7 dependiendo de sus características fenotípicas.
Epidemiología y Etiología
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Epidemiología en México: Según el censo nacional del año 2012, la incidencia anual de LA es de 43 casos/millón/año. Representa el 31% de todos los cánceres en pacientes menores de 15 años, siendo el tipo más frecuente a nivel mundial.
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Factores de Riesgo Genéticos: El Síndrome de Down incrementa de 10 a 20 veces el riesgo de desarrollar LA. También se asocia a la Anemia de Fanconi, neurofibromatosis y Síndrome de Shwachman-Diamond.
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Factores de Riesgo Ambientales y Maternos: Hijos de madres mayores de 40 años, consumo de marihuana durante el embarazo, y la exposición directa a pesticidas, benceno e hidrocarburos. La exposición diagnóstica a rayos X en el embarazo y primera infancia es un factor de riesgo documentado.
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Factores Protectores: Lactancia materna exclusiva el primer año de vida, esquema de vacunación completo y consumo materno de provitamina A y carotenos.
Fisiopatología
Falla medular secundaria a la proliferación monoclonal de blastos malignos, la cual detiene la hematopoyesis normal, resultando en citopenias periféricas.
Las clonas neoplásicas desarrollan infiltración extramedular hacia órganos y tejidos santuario como el Sistema Nervioso Central (SNC), piel, hígado, bazo y los testículos.
Manifestaciones Clínicas y Síndromes Cardinales
Evolución clínica clásica con un intervalo de aparición sintomática de 4 a 6 semanas.
Síndrome Anémico: Palidez generalizada, fatiga, astenia, adinamia y somnolencia.
Síndrome Infeccioso: Fiebre inexplicable y procesos infecciosos persistentes o recurrentes secundarios a neutropenia.
Síndrome Purpúrico: Petequias, equimosis, epistaxis y gingivorragia por falla en la producción plaquetaria.
Síndrome Infiltrativo: El dolor óseo o articular es clásico. A la exploración física hay presencia de hepatomegalia (presente en el 68% de LAL), esplenomegalia (63% en LAL) y adenomegalias.
Signos Patognomónicos y Específicos:
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Infiltración testicular (crecimiento/induración).
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Masa mediastinal (25% de prevalencia en LAL estirpe T).
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Hiperplasia gingival (característica de LAM M4 y M5).
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Cloromas: Masas de blastos en tejidos blandos que sugieren LAM M2.
Diagnóstico Integral (Clínico, Laboratorio e Imagen)
Clínico y Laboratorio Inicial:
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Clínico: Interrogatorio intencionado buscando los 4 síndromes cardinales y exploración obligatoria buscando induración testicular y alteraciones del SNC.
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Biometría hemática completa: Con frotis de sangre periférica.
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Hallazgos paraclínicos iniciales: 53% de los pacientes debuta con una cuenta de leucocitos < 10 000/mm3 (no siempre hay hiperleucocitosis). El 43% debuta con Hb < 7 g/dl y el 28% con plaquetas < 20 000/mm3.
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Laboratorios carga tumoral: DHL, ácido úrico, electrolitos (K+, PO43-, Ca2+), creatinina.
Imagenología Inicial:
La Radiografía de tórax (AP y lateral) es el estudio de imagen inicial obligatorio en todos los casos para descartar tumor mediastinal.
Se solicitan radiografías de huesos largos sólo en caso de dolor óseo persistente para documentar reacciones periósticas o lesiones osteolíticas.
Estándar de Oro:
El Aspirado de Médula Ósea (AMO) confirma la enfermedad ante la presencia de un infiltrado de > 20% de mieloblastos (para LAM) o > 30% de linfoblastos (para LAL).
Todo paciente recién diagnosticado debe someterse a punción lumbar profiláctica buscando infiltración blástica (SNC1, SNC2, SNC3).
Tratamiento, Metas Terapéuticas y Manejo Urgente
Manejo y Lisis Tumoral:
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Manejo No Farmacológico: Inicio oportuno de soluciones de hiperhidratación intravenosa con soluciones mixtas sin potasio, a dosis de 3000 ml/m2 sc/día, manteniendo un gasto urinario mayor a 100 ml/m2 sc/h.
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Prevención/Manejo de Lisis Tumoral: Administración de Alopurinol a dosis de 100 mg/m2 sc/dosis vía oral cada 8 horas.
Metas de Transfusión:
Plaquetas: Transfundir si hay < 10 000/mm3 en pacientes estables; o si hay sangrado activo, fiebre/infección, coagulopatía (como en LAM M3) con un límite modificado < 20 000/mm3 a < 50 000/mm3 según la condición.
Eritrocitos: Indicado transfundir en pacientes sintomáticos o con Hb < 7 g/dl calculando dosis de 10 a 20 ml/kg/dosis.
Manejo Urgente y Contraindicación:
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Manejo específico urgente: Iniciar ácido transretinoico (ATRA) lo más pronto posible ante sospecha de Leucemia Promielocítica (LAM M3) para frenar coagulopatías catastróficas.
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Contraindicación absoluta: Evitar el uso empírico de esteroides si no se tiene un diagnóstico confirmatorio y supervisión del especialista, para evitar necrosis tumoral masiva o enmascaramiento del frotis.
Complicaciones Críticas y Criterios de Referencia
Complicaciones Críticas:
Hiperleucocitosis severa (> 100 000/mm3): Genera leucoestasis que evoluciona hacia hipoxia respiratoria, infartos cerebrales, papiledema y priapismo.
Coagulación Intravascular Diseminada (CID): Riesgo inminente de hemorragia pulmonar o intracraneal.
Síndrome de Lisis Tumoral (SLT): Liberación masiva de electrolitos (elevación de K+, PO43-, ácido úrico y descenso de Ca2+) con cristalización renal.
Sepsis neutropénica: Riesgo infeccioso de rápida progresión.
Criterios de Referencia (Tercer Nivel):
Se requiere referencia a segundo o tercer nivel inmediato para valoración especializada e indicación de AMO ante evidencia en frotis o citopenia injustificada.
Todo paciente con hiperleucocitosis y síntomas neurológicos o respiratorios (leucoestasis) debe ser referido de forma inmediata a tercer nivel para manejo de urgencia (leucoaféresis o exanguinotransfusión parcial).
Referencia inminente si se sospecha compresión medular o síndrome de vena cava superior.
Seguimiento y Pronóstico
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Seguimiento Clínico Primario: Pacientes identificados con Síndrome de Down deben valorarse rutinariamente al nacimiento, a los 6 meses de edad, y anualmente durante los primeros 6 años de vida.
Estratificación Pronóstica en LAL:
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Favorable: Edad de presentación de 1 a 9 años, leucocitos iniciales < 50 000/mm3, citogenética con hiperdiploidía > 50 cromosomas y negatividad en Enfermedad Mínima Residual (EMR < 0.01%) al día 28.
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Desfavorable: Lactantes menores de 1 año o mayores de 10 años, recuento leucocitario > 50 000/mm3, cromosoma filadelfia t(9;22), o infiltración al diagnóstico en SNC.
Estratificación Pronóstica en LAM:
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Favorable: Mutación t(15;17), Inv(16) y aparición conjunta con el Síndrome de Down.
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Desfavorable: Deleciones cromosómicas severas como Monosomía 7, t(6;9), o su variante generada posterior a regímenes de quimioterapia previa.
Perlas GPC (Recomendaciones clave textuales)
"Debe realizarse una radiografía AP y lateral de tórax en todos los pacientes con LA al diagnóstico."
"El diagnóstico de certeza de LA se realiza con el aspirado de médula ósea con: >20 % de mieloblastos para leucemia mieloide aguda (LMA) [o] >30 % de linfoblastos para leucemia linfoblástica aguda (LLA)."
"En pacientes con Hb menor de 10 g/dl pero mayor de 7 g/dl se sugiere transfundirse con concentrados eritrocitarios en caso de sintomatología clínica o previo a procedimientos."