Enfermedad Renal Crónica en Menores de 18 Años
Prevención, diagnóstico y referencia oportuna.
Clave: SS-188-18 | Año de actualización: 2018
Definición, Detección y Clasificación
Enfermedad Renal Crónica (ERC):
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Anomalía de la estructura o función renal con implicaciones para la salud del individuo, que requiere una duración demostrada de > 3 meses para distinguirse de un evento agudo.
Escala de Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) Pediátrica:
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PA Elevada: ≥ percentil 90 a < percentil 95 o 120/80 mmHg a < percentil 95.
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Estadio 1: ≥ percentil 95 a < percentil 95 + 12 mmHg o 130/80 a 139/89 mmHg.
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Estadio 2: ≥ percentil 95 + 12 mmHg o ≥ 140/90 mmHg.
Sistemas de Clasificación KDIGO:
Filtrado Glomerular (TFG):
Se estadifica en 6 categorías:
- G1: ≥ 90 mL/min/1.73 m²
- G2: 60 a 89
- G3a: 45 a 59
- G3b: 30 a 44
- G4: 15 a 29
- G5 (Falla renal): < 15 mL/min/1.73 m²
Albuminuria:
• A1: < 30 mg/g
• A2 (moderadamente incrementado): 30 a 300 mg/g
• A3 (gravemente incrementado): > 300 mg/g
Epidemiología y Etiología
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Incidencia en México: En el grupo de jóvenes de 15 a 19 años, la tasa de prevalencia de la enfermedad es de 170.3 casos por cada 100,000 habitantes.
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Principales Causas: A diferencia de la población adulta (donde impera la diabetes y la hipertensión), en menores de 18 años el origen principal son las malformaciones congénitas (30 a 50%), tales como displasia, hipoplasia o anomalías obstructivas, seguidas en segundo lugar por las glomerulopatías.
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Factores de Riesgo (Tamizaje obligatorio): Prematurez, bajo peso al nacer, antecedente de Lesión Renal Aguda (LRA) neonatal o pediátrica y obesidad.
Anatomía y Fisiopatología
Daño por Prematurez/Bajo peso: La interrupción abrupta de la nefrogénesis fetal conduce a un estado de oligonefronia (menor dotación de nefronas), evidenciable por un menor volumen renal combinado, condicionando hiperfiltración y desgaste prematuro a largo plazo.
Daño por Obesidad: El estado hiperdinámico produce hiperfiltración glomerular y glomerulomegalia, conduciendo a esclerosis focal y segmentaria.
Manifestaciones Clínicas
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Cuadro Clínico Clásico: Las etapas iniciales son invariablemente asintomáticas. La identificación temprana depende de tamizaje en grupos de riesgo.
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Signos Pivote (Banderas Rojas): Retraso en el crecimiento, enuresis secundaria, infecciones de vías urinarias (IVU) de repetición, hematuria y edema obligan a la evaluación integral.
Tratamiento y Manejo
Manejo No Farmacológico:
En pacientes de captación temprana detectados exclusivamente con "PA Elevada", se indican modificaciones al estilo de vida (dieta, actividad física) y reevaluación a los 6 meses.
Diagnóstico Integral (Clínico, Laboratorio e Imagen)
Clínico:
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La toma de Presión Arterial (PA) debe ser rutinaria a partir de los 3 años.
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Para interpretarla, se requiere obligatoriamente ubicar las mediciones en las tablas normativas cruzando tres variables: edad, sexo y percentil de talla.
Laboratorios:
Estimación de la TFG: Las calculadoras de adulto no tienen utilidad. Se indica emplear la fórmula de Schwartz original que correlaciona creatinina sérica y talla (41.3 × (talla / CrS)).
Detección de Daño Microvascular: Está contraindicado depender de la recolección de 24 horas por su dificultad técnica en niños. El estándar temprano es el cociente proteínas/creatinina (CP/Co) o albúmina/creatinina (CA/Co) en la primera orina de la mañana.
Sedimento Urinario: La demostración de daño parenquimatoso se apoya en el hallazgo de cilindros eritrocitarios, eritrocitos dismórficos y cilindros de glóbulos blancos.
Imagen:
Estudio Inicial/Tamizaje Prenatal: Ultrasonido (USG) a partir de la semana 18 de gestación para detección directa de anomalías estructurales o hidronefrosis.
USG Posnatal: No es un estudio de rutina universal. Se solicita estrictamente si existen datos clínicos de alarma (retraso en crecimiento, IVU, masa palpable o anomalía prenatal) o si se detecta falla de TFG y sedimento activo.
Complicaciones y Criterios de Referencia
Complicaciones Más Frecuentes:
LRA superpuesta a ERC (acelera la llegada a fase terminal) y progresión de HAS.
Síndrome anémico: Aparece críticamente cuando la TFG decae a < 43 mL/min/1.73 m².
Criterios de Referencia a Tercer Nivel (Nefrología/Urgencias):
Pacientes con HAS Estadio 2 sintomáticos, presión arterial > 30 mmHg sobre el percentil 95 o adolescentes con cifras > 180/120 mmHg se refieren directo a Urgencias.
Pacientes con CA/Co ≥ 30 mg/g o demostración de cilindros eritrocitarios se envían por consulta externa a Nefrología.
USG que demuestre hidronefrosis obstructiva, riñón poliquístico o cicatrices corticales.
Seguimiento y Pronóstico
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Pacientes de Alto Riesgo: Menores con antecedente de LRA o diagnóstico conocido de glomerulopatía requieren determinación de TFG (creatinina/cistatina C) y EGO cada 6 meses de forma obligatoria.
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Pacientes de Riesgo Crónico Moderado: Menores con antecedente de prematurez, bajo peso al nacer u obesidad deben ser tamizados 1 vez al año con TFG y EGO buscando proteinuria.
Toma de PA:
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Si el infante tiene < 3 años pero cuenta con factores de riesgo, la guía dicta la medición de PA en todas las consultas médicas sin excepción.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se recomienda realizar USG prenatal a partir de la semana 18 de gestación, con búsqueda intencionada de malformaciones del parénquima renal y del tracto urinario, para la detección temprana y su referencia oportuna al tercer nivel de atención".
"Para estimar la TFG en niños se sugiere utilizar una fórmula que incluya la creatinina sérica y la talla... Schwartz original (método de colorimetría)".
"Se sugiere que en pacientes menores de 18 años, con factores de riesgo para enfermedad renal, la detección de proteinuria para identificar daño renal, se realice idealmente en la primera orina de la mañana, con alguna de las siguientes pruebas por orden de importancia: 1. Cociente proteínas/creatinina (CP/Co) 2. Cociente albúmina/creatinina (CA/Co)".