Resumen GPC

Definición y Clasificación

Conceptos Base:

• Sepsis: Disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una desregulación de la respuesta del huésped a la infección.

› Choque séptico: Estado de hipoperfusión tisular asociado a sepsis que se acompaña de disfunción orgánica.

› SRIS: Temperatura anormal o cuenta leucocitaria alterada, MÁS uno de los siguientes: taquicardia/bradicardia para la edad, leucocitosis/leucopenia (o > 10% bandas), y taquipnea.

Criterios de Disfunción Orgánica:

• Cardiovascular: Hipotensión persistente a pesar de cristaloides a 40 ml/kg en 1h. Lactato > 2x su valor. Llenado capilar > 5 seg.

• Respiratorio: PaO2/FiO2 < 300, PaCO2 > 65 mmHg, o req. FiO2 > 50% para saturación ≥ 92%.

- Neurológico: ECG ≤ 11.

- Hematológico: Plaquetas < 100,000 o descenso 50%.

- Hepático: Bilirrubinas totales ≥ 4 mg/dl.

- Renal: Incremento de creatinina sérica ≥ 2x su valor normal.

Epidemiología y Factores

En México, la sepsis es la séptima causa de mortalidad infantil nacional.

Factores de Riesgo:

› Lactantes < 1 año de edad hospitalizados.

› Alteración del sistema inmunológico: Oncológicos en QT, diabéticos, esplenectomizados, uso crónico de esteroides o inmunosupresores.

› Pérdida de la integridad de la piel (quemaduras, heridas) y uso de catéteres centrales.

Manifestaciones Clínicas

Sepsis: Sospecha de infección con clínica sistémica. Se busca alteración del estado de conciencia, distermia (fiebre > 38.5 °C o hipotermia < 36 °C), taquicardia y taquipnea.

Perfiles de Choque Séptico:

•

Choque Frío: Pulsos débiles, llenado capilar prolongado, piel fría, pálida/marmórea. Bajo gasto cardíaco y RVS elevadas.

•

Choque Caliente: Pulsos saltones, extremidades calientes, llenado capilar rápido (< 2 seg) y rubicundez. Gasto cardíaco elevado y RVS bajas.

Diagnóstico Integral

Laboratorios y Cultivos:

Biomarcadores:

Proteína C Reactiva ≥ 2 SD y Procalcitonina ≥ 2 SD. Una procalcitonina negativa no descarta otras etiologías infecciosas.

Marcador de Hipoxia Tisular:

Gasometría arterial en búsqueda de Lactato ≥ 2 mmol/L y acidosis metabólica.

Cultivos:

Priorizar el hemocultivo antes del inicio empírico de antibióticos, siempre que su toma no retrase el tratamiento.

Clínico y Pruebas Dinámicas:

Clínico:

Detección basada en signos vitales por grupo etario, signos de hipoperfusión distal y alteración del estado de alerta.

Imagen / Pruebas Dinámicas: Se emplean estudios como la ecocardiografía y el índice de colapsabilidad de la vena cava inferior para valorar la tolerancia y respuesta a la carga hídrica.

Tratamiento, Reanimación y Metas

Reanimación y Soporte:

Manejo No Farmacológico:

Asegurar vía aérea y oxigenación. Mantener metas de hemoglobina > 10 g/dl inicialmente y > 7 g/dl en estabilización.

SRI Contraindicado: Etomidato, dexmedetomidina y propofol (riesgo de deterioro hemodinámico severo).

Reanimación Hídrica (1ra Línea):

Cargas rápidas con cristaloides isotónicos a 20 ml/kg en 5 a 20 minutos. Monitorizar estrictamente hepatomegalia y estertores (signos de sobrecarga).

Fármacos y Terapia Vasoactiva:

Terapia Antimicrobiana:

Inicio de esquema empírico durante la primera hora del reconocimiento clínico.

Vasoactivos (Choque Refractario a Líquidos):

• Choque Frío: Epinefrina (0.05 a 0.3 μg/kg/min).

• Choque Caliente: Norepinefrina (0.05 a 1 μg/kg/min).

Corticoesteroides:

Hidrocortisona (50 mg/m²/día) en choque resistente a catecolaminas con riesgo de insuficiencia suprarrenal absoluta.

Metas y Perlas Clínicas:

Metas Terapéuticas:

- Saturación Venosa Central de Oxígeno (ScvO2) ≥ 70%.

- Disminución del 20% de niveles de lactato en las primeras 2 horas.

"Se debe administrar antibióticos dentro de la primera hora de la identificación de sepsis.

"Se recomienda NO usar etomidato, dexmedetomedina ni propofol.

"Se debe iniciar soporte inotrópico o vasopresor en choque refractario a volúmen.

Complicaciones y Criterios UTIP

Complicaciones Severas:

Insuficiencia suprarrenal absoluta (25% de los niños con choque grave), Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda Pediátrico (PARDS) e hipoglucemia severa.

Considerar causas ocultas de refractariedad como neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco.

Criterios de Envío a UTIP:

• Choque refractario a volumen (requerimiento de aminas).

• Falta de respuesta hemodinámica en la primera hora de reanimación.

• Lactato > 4 mmol/L o depuración < 20% del valor inicial.

• Necesidad de acceso venoso central, intubación o monitoreo invasivo.

Seguimiento y Pronóstico

Seguimiento Clínico:

Revaloraciones periódicas de ventanas clínicas: estado mental, llenado capilar, pulsos distales, temperatura de extremidades y gasto urinario.

Factores de Buen Pronóstico:

Normalización temprana del lactato (reducción 20%) y la optimización de ScvO2 ≥ 70% son los factores más determinantes para reducir morbimortalidad.

La falta de descenso de lactato sérico se asocia a un peor pronóstico y muerte inminente.