Resumen GPC

Nutrición Parenteral: Complicaciones y Prevención

GPC-IMSS-556-18 | Actualización: 2018

Definición y Criterios

Nutrición Parenteral (NP):

Aporte de nutrimentos al torrente sanguíneo ante la incapacidad total del uso de vía enteral.

Malnutrición (Indicación NP):

IMC < 18.5 kg/m².

Pérdida ponderal no intencionada > 10% en 3 a 6 meses.

IMC < 20 kg/m² + pérdida ponderal > 5% en 3 a 6 meses.

Riesgo de Síndrome de Realimentación:

Cumplir 1 Criterio Mayor: IMC < 16, pérdida > 15% en 3-6m, ayuno > 10 días, o niveles basales bajos de K+, PO4, Mg2+.

Cumplir 2 Criterios Menores: IMC < 18.5, pérdida > 10% en 3-6m, ayuno > 5 días, o uso de alcohol, drogas, quimioterapia, diuréticos o insulina.

Epidemiología y Factores

Incidencia en Críticos:

Hipofosfatemia (38.5%), seguida de sepsis por catéter (15.4%).

El 94.3% de complicaciones derivan de los nutrimentos de la mezcla.

Factores de Riesgo (Toxicidad):

Hepatobiliar: Aporte excesivo de calorías/glucosa, exceso de fitoesteroles lipídicos, deficiencia de taurina e hipermanganesemia.

Hipertrigliceridemia: IMC elevado y tasa de infusión de hidratos de carbono > 3 g/kg/día.

Fisiopatología

Enf. Ósea Metabólica: Alto aporte de aminoácidos (AA) + sulfato + insulina = hipercalciuria y balance negativo de Ca. Los AA no cristalinos contienen aluminio (causa toxicidad/osteomalacia).

Hiperglucemia/Lipogénesis: Estrés agudo genera resistencia a insulina. Exceso de carbohidratos exacerba hiperglucemia y estimula síntesis de novo de triglicéridos. Hipertrigliceridemia por "déficit oxidativo" es común en daño renal y deficiencia de L-carnitina.

Embolia Microvascular: Adición simultánea de sales forma cristales insolubles de Ca y PO4 > 5 µm, ocluyendo el lecho capilar pulmonar.

Manifestaciones Clínicas

Agudas: Alteración más común es hiperglucemia. Desbalance electrolítico expresa síntomas neuro/cardiovasculares del síndrome de realimentación.

Hepatobiliares: Típicamente asintomáticas (elevación de enzimas hepáticas en la primera semana). Resuelve si se evita sobreaporte.

Tardías (Enfermedad Ósea):

En pacientes con dependencia prolongada (> 61 meses), se manifiesta con dolor óseo crónico, debilidad muscular y fracturas patológicas.

Abordaje Diagnóstico

Laboratorios Confirmatorios:

Falla Hepática NP: Bilirrubina 3 a 6 mg/dL

Hipertrigliceridemia: Intervenir si > 400 mg/dL

Osteomalacia sec: Vitamina D < 20 ng/mL

Imagen (Estándar de Oro):

Densitometría Ósea (DXA)

Estudio diagnóstico definitivo para confirmar la enfermedad ósea secundaria (osteoporosis) en estos pacientes.

Tratamiento y Orden de Preparación

Manejo Nutricional (Metas):

Paciente Estándar:

Aporte de 25 a 35 kcal/kg/día con 1.3 a 1.8 g/kg/día de hidratos de carbono (previene hiperglucemia).

Prevención Síndrome Realimentación:

• Inicio máx 10 kcal/kg/día (aumentar gradualmente en 4-7 días).

• Desnutrición severa (IMC < 14 o ayuno > 15 días): Tope 5 kcal/kg/día.

Tratamiento Farmacológico:

Prof. Neurológica: Tiamina 200 a 300 mg/día en riesgo de realimentación (antes y durante 1er 10 días).

Hiperglucemia (> 180): Insulina rápida a 0.05 a 0.2 U/g de dextrosa administrada.

Hipertrigliceridemia: Heparina (activa lipasa lipoproteica). Limitar lípidos a 1 g/kg/día.

Vitamina D: Añadir 200-400 U a la mezcla (meta > 30 ng/mL).

Orden de Preparación (Estabilidad):

Para evitar cristales letales:

1º FÓSFORO Aminoácidos ÚLTIMO CALCIO

Relación recomendada Calcio : Fósforo = 1:2

Complicaciones / Envío

Complicaciones Graves:

Síndrome de Realimentación: Por caída aguda de PO4, Mg2+ y K+.

Inestabilidad: Precipitados o ruptura de emulsión (embolismo graso). Daño hepatocelular.

Criterio de Referencia:

Falla Intestinal tipo III: Alto riesgo hepatotóxico por NP > 4 semanas. Envío oportuno para evaluación de trasplante intestinal temprano.

Seguimiento y Metas

Glucemia Capilar:

Medir c/4-6h en las primeras 24h (críticos c/1-2h). Meta estricta: 140 y 180 mg/dL.

Electrolitos y Panel (PO4, Mg2+): Diario hasta estabilizar, luego 1-2 veces por semana.

PFH: Al inicio y luego cada semana.

Densitometría Ósea: Cada 2 años en Falla Intestinal tipo III (NPT prolongada).

Elementos Traza (Zn, Cu, Se, Mn): Basales y monitorizar cada 6 meses.

Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)

"Se debe administrar antes y durante los primeros 10 días, dosis de tiamina de 200-300 mg/día, en pacientes con riesgo de síndrome de realimentación."

"El fósforo se añade al inicio y el calcio al final para reducir el riesgo de precipitación (cristales)."

"En hiperglucemia, indicar insulina de acción rápida a requerimiento (0.05 U hasta 0.2 U por gramo de dextrosa administrada)."