Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST (SCA SEST)
Definición y Escalas de Severidad
Infarto vs Angina:
Infarto del miocardio (IM): Necrosis cardiaca secundaria a la disminución del aporte de sangre oxigenada. Requiere aumento y/o disminución de un biomarcador (preferentemente troponina) con al menos un valor > percentil 99 del límite superior de referencia, asociado a evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia.
Angina inestable: Isquemia miocárdica en reposo o mínima, en ausencia de necrosis cardiocítica (biomarcadores negativos).
Clasificación de Riesgo:
GRACE:
Estima mortalidad intrahospitalaria, a 6 meses y a 1 año. Un puntaje ≥ 140 define riesgo alto de mortalidad.
TIMI:
Predice mortalidad o isquemia severa recurrente a 14 días. Puntaje de 5-7 es alto riesgo.
Killip-Kimball & CRUSADE/HAS-BLED:
Killip evalúa falla cardiaca al ingreso y disfunción ventricular. CRUSADE/HAS-BLED cuantifican riesgo de hemorragia intrahospitalaria mayor para ajustar terapia antitrombótica.
Etiología y Fisiopatología
Factores de Riesgo:
Modificables: Diabetes mellitus (alto impacto isquémico/adverso), tabaquismo, HAS, LDL elevado, C-HDL < 40 mg/dL, obesidad y ERC.
No modificables: Edad (hombres ≥ 45 años, mujeres ≥ 55 años), sexo masculino e historia familiar de enfermedad coronaria prematura.
Mecanismo de Daño:
IM Tipo 1: Rotura, fisura, erosión o disección de placa aterosclerótica, culminando en trombosis intracoronaria aguda.
IM Tipo 2: Desequilibrio en oferta/demanda de oxígeno independiente de rotura de placa (ej. vasoespasmo, hipotensión profunda, anemia, arritmias o insuficiencia respiratoria).
Manifestaciones Clínicas
Cuadro Clásico:
Sensación retroesternal de opresión o pesadez con irradiación a brazo izquierdo, duración > 20 minutos en reposo. Acompañado frecuentemente de diaforesis, náusea, sudoración y síncope.
Signos de Gravedad:
Ingurgitación yugular, crépitos pulmonares, hipotensión, presencia de 3R-4R y soplos de nueva aparición. Soplo sistólico de regurgitación mitral denota complicación mecánica y mal pronóstico.
Síntomas Atípicos (Equivalentes Anginosos):
Frecuentes en ancianos, mujeres, diabéticos y pacientes con falla renal.
- Dolor en epigastrio (no asociado a alimentos).
- Dolor punzante pleurítico.
- Síncope y disnea en ausencia de dolor precordial.
Biomarcadores
Troponinas:
Las troponinas de alta sensibilidad son el estándar. Se requiere cuantificación seriada al ingreso, a las 3 horas y a las 6 horas.
El diagnóstico de IAM SEST se establece con un valor de troponinas por encima del percentil 99. En ausencia de troponinas, usar CK-MB.
Diagnóstico Electrocardiográfico e Imagen
Electrocardiograma:
Estudio Inicial de Elección: ECG de 12 derivaciones, tomado e interpretado en los primeros 10 minutos del contacto médico.
Hallazgos Electrocardiográficos:
Infradesnivel del segmento ST, elevación transitoria del segmento ST, o inversión de la onda T.
Un ECG normal no descarta la entidad y se encuentra hasta en un tercio de los pacientes.
Complementarios:
Ecocardiograma Transtorácico (Urgente):
Para evaluar función ventricular global y anormalidades de movilidad segmentaria.
Tasa de Filtración Glomerular:
Evaluación de creatinina sérica para cálculo de TFG e interacciones farmacológicas.
Tratamiento Farmacológico e Invasivo
Terapia Anti-Isquémica:
Oxígeno:
Solo si SatO2 < 90% o insuficiencia respiratoria.
Nitratos:
Contraindicación absoluta: Uso reciente de sildenafilo (24h) o tadalafilo (48h).
Bloqueadores Beta:
Inicio temprano (si no hay falla cardiaca aguda, bajo gasto o bloqueo AV).
Terapia Antitrombótica:
Antiagregación Doble (DAPT):
Aspirina: Carga 150-300 mg, mantenimiento 75-100 mg/día.
+ Inhibidor P2Y12: Clopidogrel (carga 300-600 mg), Prasugrel o Ticagrelor. Mantener 12 meses.
Anticoagulación:
Elección: Enoxaparina 1 mg/kg cada 12h SC. Ajustar a 24h si TFG < 30.
Fibrinólisis sistémica CONTRAINDICADA en SCA SEST.
Angiografía Percutánea:
Inmediata (< 2 horas):
Inestabilidad hemodinámica, arritmias letales, angina refractaria o falla cardiaca aguda.
Precoz (< 24 horas):
Confirmación de IAM SEST (troponinas +), cambios ST, o GRACE > 140.
< 72 horas:
Riesgo intermedio (DM, TFG < 60, FEVI < 40%, GRACE 109-139).
Complicaciones y Referencia
Criterios de Envío a 3er Nivel:
Envío imperativo a centro con hemodinamia en pacientes con troponinas elevadas, edad > 75 años, o GRACE > 140.
Complicaciones: Choque cardiogénico, falla cardiaca, arritmias ventriculares, rotura de pared y sangrado mayor.
Seguimiento y Pronóstico
Seguimiento Clínico:
Monitoreo de la función renal por 2 a 3 días post-intervención percutánea para vigilar nefropatía inducida por contraste.
Pacientes sin intervencionismo (riesgo bajo) requieren obligatoriamente prueba inductora de isquemia antes del alta.
Pronóstico de Mortalidad:
Aunque la mortalidad intrahospitalaria es mayor en infarto con elevación del ST, la mortalidad a largo plazo (4 años) es significativamente más elevada en SCA SEST debido a edad avanzada, enfermedad multivaso y comorbilidades (DM, nefropatía).
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se recomienda que en pacientes con sospecha de SCA la toma del ECG se realice en los primeros 10 minutos a su ingreso en urgencias."
"Se debe añadir al ácido acetil salicílico un inhibidor de P2Y12 y mantenerlo durante 12 meses, excepto cuando haya contraindicaciones."
"Se recomienda administrar enoxaparina (1 mg/kg dos veces al día subcutánea) o Heparina No Fraccionada en pacientes con SCA SEST."