GPC

IMSS-594-18

ENARM Lite®

Tratamiento Nutricional Pretrasplante Hepático

GPC-IMSS-594-18 | Actualización: 2018

Definición y Severidad

Candidato a Trasplante:

Daño hepático severo sin evolución médica favorable, con complicaciones (ascitis, várices) y edad < 65 años.

Escalas Pronósticas:
MELD (MEHT): Evalúa supervivencia a 3 meses (creatinina, bilirrubina, INR). Puntaje ≥ 15 es criterio de corte para trasplante.
Child-Turcotte-Pugh (CTP):
  • CTP A (5-6): Buena supervivencia (sin indicación).
  • CTP B (7-9): Descompensación (indicación de Tx).
  • CTP C (10-15): Supervivencia comprometida (indicación absoluta).

Epidemiología y Etiología

Desnutrición (75% de candidatos):

Anorexia (asociada a deficiencia de Zn e hiperglucemia).
Incremento de citocinas inflamatorias (TNF, IL-6).
Uso de laxantes osmóticos (lactulosa).

Fisiopatología del Ayuno:

Hipermetabolismo e inanición acelerada. La síntesis hepática de glucógeno está gravemente disminuida.

El organismo cambia su sustrato, incrementando la oxidación de lípidos y proteínas estructurales (Cociente respiratorio no proteico bajo).

Clínica y Diagnóstico

Clínica clásica: Ascitis, edema y atrofia evidente de masa muscular esquelética (Sarcopenia).

IMC Pierde validez por el tercer espacio. Calcular requerimientos usando Peso Seco / Ideal.

Tamizaje Elección: Valoración Global Subjetiva (VGS) a la cabecera.
Dinamometría: Superior a VGS (no se altera por retención hídrica).
Ángulo de Fase: Pronóstico celular (Bioimpedancia).
Estándar Imagen: TAC / RM para masa muscular.

Soporte Nutricional Pretrasplante

Aporte Energético (Peso Ideal):

Energía Total: 35-40 kcal/kg/día
Carbohidratos: 50% a 60%
Lípidos: 10% a 30% (Máx)
Lípidos (TCM): Recomiendan Triglicéridos Cadena Media (no requieren sales biliares). Suplementar Omega 3 (≥ 0.81 g/día).
Sodio: Con ascitis/edema, prescribir dieta < 2 g/día de Na (equivalente a < 5 g de sal común).

Manejo de Proteínas:

Estado Basal:

Dieta hiperproteica de 1.2 a 1.5 g/kg/día. La restricción permanente está absolutamente proscrita.

Encefalopatía Aguda Grave:

Restringir transitoriamente a 0.8 g/kg/día máximo 48 horas (incrementar rápido según tolerancia).

Encefalopatía Crónica/Recurrente:

Sustituir proteína cárnica por vegetal/lácteos. Suplementar con AACR a 0.25 g/kg/día.

Fraccionamiento y Tiempos:

4 a 6 Tiempos de comida.

Colación Nocturna (Obligatoria):

Rica en carbohidratos (ej. 50 g) para evitar el hipoglucógeno del ayuno nocturno y prevenir catabolismo muscular.

Apoyo Prequirúrgico: Intervenir 10 a 14 días antes de cirugía mayor en riesgo severo.

Contraindicaciones

Contraindicaciones Absolutas de Trasplante:

Obesidad mórbida: IMC > 40.
Falla extrahepática: Enf. cardiaca/pulmonar severa.
Onco/Infeccioso: Sepsis o CHC metastásico.
Tóxicos: Abuso activo alcohol/sustancias.

Seguimiento y Pronóstico

Mortalidad Preoperatoria:

Directamente relacionada con la depleción muscular.

Disminución en el cociente respiratorio no proteico medido por calorimetría indica mal pronóstico.

Precisión del MELD:

El puntaje MEHT calcula de forma precisa la supervivencia a 3 meses:

• Estadios iniciales = Supervivencia 90%.

• Puntaje de 40 = Supervivencia < 7%.

Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)

"Se recomienda utilizar la valoración global subjetiva (VGS) para identificar a los pacientes cirróticos con riesgo de desnutrición."

"Se recomienda proporcionar una dieta baja en sodio (menos de 2 g/día de Na, equivalente a menos de 5g de sal) en casos de ascitis y/o edema."

"Se recomienda un aporte de proteína de 1.2 a 1.5 g/kg/día en pacientes cirróticos en etapa pretrasplante."

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