Resumen GPC

Diarrea Aguda en Pacientes de 2 Meses a 5 Años

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Clave: SS-156-18 | Actualización: 2018

Definición y Clasificación

Conceptos Base:

• Diarrea aguda: Disminución en la consistencia de las evacuaciones (líquidas o semilíquidas) o incremento de frecuencia (> 3 en 24 horas), acompañada o no de fiebre/vómitos. Duración < 7 días (nunca > 14 días).

No se considera diarrea a las heces de menor consistencia o pastosas en bebés amamantados.

› Diarrea persistente: Episodios de diarrea que inician de manera aguda pero se prolongan por ≥ 14 días.

Sistemas de Clasificación:

Método Dhaka:

Estratifica la severidad para guiar el tratamiento:

- Sin deshidratación (Plan A).

- Con deshidratación (Plan B).

- Choque hipovolémico (Plan C).

Escala Clínica de Evaluación (ECD):

• Documenta el grado de severidad con base en el % de pérdida de peso (Deshidratación moderada a grave si la puntuación es ≥ 5).

Epidemiología y Factores

Mortalidad: 2da causa de muerte a nivel mundial en < 5 años. En México, reducida a 7.3 x 100,000 en 2015.

Etiología y Riesgos:

› Principal: Rotavirus. Otros: E. coli, Cryptosporidium y Shigella.

• Consumo de agua/alimentos contaminados, higiene deficiente y hacinamiento.

• Edad < 3 años y desnutrición (Z-P/T < -2 DE) aumentan drásticamente el riesgo de mortalidad.

› Suspensión de la lactancia materna exclusiva antes de los 6 meses.

Manifestaciones Clínicas

Cuadro Clásico: Aumento del gasto fecal, heces líquidas, que se pueden acompañar de fiebre y vómito.

Datos de Deshidratación: Retardo en el llenado capilar, pérdida de turgencia (lienzo húmedo), polipnea, taquicardia, mucosas secas, ausencia de lágrimas y fontanela hundida en lactantes.

Choque Hipovolémico: Letargo/coma, incapacidad para beber líquidos, pulsos filiformes o ausentes, y llenado capilar > 2 segundos.

Diagnóstico Integral (Clínico y Laboratorios)

Clínico y Estándar de Oro:

• El diagnóstico del grado de deshidratación se basa estrictamente en la exploración física.

El parámetro ideal y estándar de oro para el diagnóstico de deshidratación es la pérdida del porcentaje de peso corporal.

Laboratorios:

No usar pruebas rutinarias: (coprológico, coprocultivo, leucos) en diarrea aguda típica viral < 7 días. PCR y procalcitonina no son útiles.

Investigación microbiológica sí en: Disentería (sangre/moco), sospecha de septicemia, inmunocompromiso, o duración > 7 días.

Electrolitos séricos y gasometría: Obligatorios en hospitalizados con deshidratación moderada/grave o en estado de choque.

Tratamiento, Rehidratación y Farmacología

Prevención y Dieta:

Lactancia Materna: Continuar en todo momento para disminuir la duración de la diarrea. Mantener la alimentación habitual.

Contraindicado: Bebidas carbonatadas y jugos de frutas están absolutamente contraindicados.

Inmunización: Vacunación universal contra rotavirus a todos los lactantes.

Planes de Rehidratación:

Plan A (Sin deshidratación):

Manejo en el hogar. Vida Suero Oral (VSO) de baja osmolaridad tras cada evacuación o vómito.

- Menores de 1 año: 75 mL.

- Mayores de 1 año: 150 mL.

Plan B (Deshidratación moderada):

Terapia de Hidratación Oral (THO). Administrar VSO de 50 a 100 mL/kg fraccionado en 8 dosis (cada 30 minutos) por 2 a 4 horas.

Plan C (Choque hipovolémico):

Reanimación IV (Sol. Salina 0.9% o Ringer Lactato).

1ra hora: 60 mL/kg/h (en 3 cargas de 20 mL/kg). 2da y 3ra hora: 25 mL/kg/h.

Tratamiento Farmacológico:

Coadyuvantes:

- Ondansetrón: Dosis única para vómitos (Contraindicado en deshidratación grave, choque, sepsis).

- Racecadotrilo: Inhibidor de secreción, disminuye gasto fecal.

Antimicrobianos (Proscritos de rutina):

Solo si hay disentería. Elección para Shigella: Azitromicina (12 mg/kg día 1, luego 6 mg/kg/día por 4 días) o Ceftriaxona IM.

Fármacos contraindicados:

Loperamida, metoclopramida, caolín-pectina.

Complicaciones y Referencia

Complicaciones Clínicas:

• Choque hipovolémico descompensado.

• Deshidratación hipernatrémica: Manifestada con movimientos de mandíbula, hiperreflexia y convulsiones.

• Íleo paralítico secundario a alteraciones electrolíticas o uso de loperamida.

Envío a Segundo/Tercer Nivel:

- Deshidratación grave (> 9% de pérdida de peso).

- Presencia clínica de Choque.

- Alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas).

- Vómitos persistentes (> 3 en 1 hora) o de contenido biliar.

- Fracaso terapéutico a la THO (Plan B).

- Lactantes menores de 2 meses.

Seguimiento y Pronóstico

› Revaloración (Ambulatorio): En 72 horas o antes si hay signos de alarma.

› Revaloración (Plan C): Todo niño que requirió reanimación IV debe ser valorado estrictamente a las 24 horas.

› Pronóstico: El riesgo de complicaciones irreversibles aumenta proporcionalmente con desnutrición severa (Z-score < -3 DE) y el retraso en la instauración de THO temprana.

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"En lactantes (≤ 18 meses de edad) se recomienda la búsqueda intencionada del hundimiento de fontanelas como signo para evaluar el grado de deshidratación."

"En México el VSO recomendado es el de baja osmolaridad como tratamiento de primera línea en niños con diarrea aguda."

"Todo paciente con deshidratación grave debe ser evaluado el estado hidroelectrolítico y ácido base."